En el año 2020 accedimos a mucha información novedosa relativa a la enfermedad valvular, su fisiopatología y terapéutica, con la publicación de importantes ensayos clínicos. Los dispositivos técnicos de última generación que se están empleando muestran resultados preliminares promisorios. Los riesgos de los procedimientos van en disminución y consecuentemente aparecen escenarios de intervención más precoz.
Desde el punto de vista epidemiológico, la mortalidad cardiovascular debida a la enfermedad cardiaca de origen reumático, aun cuando se encuentra en franca disminución (88,4 vidas perdidas cada 100.000 habitantes en 1990 frente a 38,8 en 2017) sigue siendo una etiología importante, pero la enfermedad degenerativa valvular ocupa el primer puesto en países desarrollados.
Valvulopatía mitral
Se ha observado una importante asociación entre la aparición de calcificación del anillo mitral y la presencia de enfermedad arterial periférica e ictus.[1] Además se reconoce que la progresión de la calcificación puede llevar a estenosis mitral que podría estar asociada a mayor sintomatología y peor pronóstico.
En el campo de la reparación percutánea de la válvula mitral por regurgitación mitral secundaria, nuevos datos intentan conciliar los resultados discordantes de los ensayos COAPT y MITRA-FR.[2] Análisis complementarios de estos dos estudios han sugerido la utilidad de seleccionar a estos pacientes según presenten regurgitación mitral proporcionada o desproporcionada. Los últimos muestran área de orificio regurgitante efectivo más grande, con el chorro más excéntrico, ventrículos menos dilatados, disfunción grave y más trastornos regionales de la motilidad parietal.
Este grupo sería el que más se beneficiaría con la reparación valvular percutánea. Por otro lado, los pacientes con regurgitación proporcionada tendrían formas menos graves, con chorro central y ventrículos con disfunción grave, pero motilidad difusamente deteriorada, siendo este grupo menos propenso a mejorar después de la intervención.[3]
Si estamos en presencia de regurgitación secundaria desproporcionada frente a proporcionada, el mejor criterio para discriminar sería la relación entre el orificio regurgitante/volumen telediastólico, siendo > 0,13 o < 0,14 mm2/ml, respectivamente.[4]
Aunque está pendiente el seguimiento a 5 años, a mediano plazo los datos del ensayo COAPT muestran que los resultados agudos predicen mejoras a los 2 años.[5] Por otro lado, los resultados a 2 años del estudio MITRA-FR confirmaron que no hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas y la hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Estenosis aórtica
En el registro australiano de estenosis aórtica se observó que los pacientes con estenosis aórtica moderada (gradiente medio > 20 mm Hg) tienen mortalidad cardiovascular y mortalidad total significativamente más elevada que los que presentan un gradiente menor.[6] El aumento de los péptidos natriuréticos podría ser un indicador de progresión de las valvulopatías, en especial en pacientes con estenosis aórtica; sin embargo, en el estudio Partner II la relación entre la mortalidad y el péptido natriurético cerebral mostró curva en J con peor evolución (hasta 3 veces más mortalidad) en los pacientes con péptido natriurético cerebral < 50 pg/ml respecto de niveles de referencia (50 a 100 pg/ml); la causa (incierta) se explicaría por la incapacidad del miocardio para compensar la sobrecarga de presión a través de la hipertrofia.[7]
Pese a que los estudios con estatinas han fallado en demostrar la detención de la progresión de la estenosis aórtica, la asociación entre lípidos y progresión sigue siendo tema de investigación. La asociación entre colesterol de lipoproteínas de baja densidad y progresión de la gravedad se estudió mediante un método estadístico de aleatorización mendeliana, y se observó que la probabilidad de desarrollar estenosis aórtica aumenta en 52% cada 37,98 mg/dl de aumento del colesterol de lipoproteínas de baja densidad; dicha asociación no se observó para la insuficiencia aórtica ni la mitral.[8]
Otras observaciones asociaron la progresión de la estenosis al metabolismo del zinc y a mutaciones en los linajes hematopoyéticos relacionados a subconjuntos de leucocitos proinflamatorios. Todos estos mecanismos abren la oportunidad de nuevas intervenciones terapéuticas para prevenir el avance de la enfermedad.
Nueva información aportada por las imágenes para el manejo de la estenosis aórtica ha aparecido. Si bien el ultrasonido con Doppler sigue siendo la piedra angular para la toma de decisiones, la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear están creciendo en el papel de estratificar más adecuadamente la gravedad y el riesgo.
Hoy en día la valoración de la gravedad asienta en los valores de la velocidad pico transvalvular, el gradiente medio y el área valvular aórtica. Desafortunadamente los puntos de corte para estas tres formas de evaluación son frecuentemente inconsistentes, en especial en pacientes con bajo flujo. Se estudió la relación entre la tasa de flujo transvalvular medio (relación entre el volumen sistólico y el tiempo de eyección) y los umbrales específicos por sexo (40 ml/m2 para varones, 32 ml/m2 para mujeres), que podría ser de mayor valor para la estratificación de riesgo.[9]
Asimismo, como en otras áreas de la patología cardiaca, la resonancia magnética nuclear, mediante la determinación del realce tardío con gadolinio, mapeo directo T1 o la estimación del volumen extracelular, se puede aprovechar para detectar y cuantificar la fibrosis miocárdica y así estratificar el impacto que la valvulopatía produce sobre el ventrículo izquierdo.[10]
Hasta en 13% de los pacientes que van a implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), por estenosis aórtica se detecta amiloidosis por transtiretina cuando se les evalúa mediante medicina nuclear; sin embargo, en estudios observacionales el hallazgo no parece haber reducido el beneficio de la intervención.[11]
El estudio multicéntrico aleatorizado RECOVERY en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave (área aórtica ≤ 0,75 cm2 con velocidad pico ≥ 4,5 m/s o gradiente medio ≥ 50 mm Hg) comparó el tratamiento quirúrgico temprano con el tratamiento conservador.[12] Con mortalidad quirúrgica de 0% y seguimiento promedio de 6,2 años, demostró 91% de reducción de la mortalidad cardiovascular (HR: 0,33; IC 95%: 0,12 a 0,90).
No obstante, estos resultados deben interpretarse con precaución: la diferencia en la mortalidad se debió principalmente a la diferencia en las muertes súbitas (11% frente a 0%) y el número de estos eventos fue mucho más alto que en otros reportes; 6 de las 8 muertes ocurrieron en pacientes que se habían vuelto sintomáticos, pero que por razones desconocidas no fueron intervenidos. Por tanto, hasta que se disponga de más información de estudios en curso tendremos que esperar para cambiar la estrategia terapéutica en esta población.
Volviendo al implante valvular aórtico transcatéter, un registro global de 867.658 intervenciones realizadas en Estados Unidos entre 2003 y 2016 muestra que el número aumenta linealmente en todos los rangos de edad contabilizándose en 2016 más de 40% de los procedimientos en estenosis aórtica mediante este tipo de intervención.[13]
En un metanálisis de cuatro ensayos controlados que comparan el implante valvular aórtico transcatéter con el reemplazo de válvula quirúrgica en 2.887 pacientes de bajo riesgo (edad media: 75,4 años, puntuación STS media: 2,3%), el implante percutáneo se asoció con reducción significativa de la mortalidad global y cardiovascular, con menos incidencia de fibrilación auricular, hemorragia potencialmente mortal y falla renal aguda, pero tasas más altas de insuficiencia aórtica moderada a grave e implante de marcapasos.[14]
No se encontraron diferencias en las complicaciones vasculares mayores, endocarditis, reintervención de la válvula aórtica ni en la mejora de los síntomas. Al considerar si preferir implante valvular aórtico transcatéter sobre la cirugía, en pacientes de bajo riesgo y más jóvenes, es necesario tener en cuenta que estos estudios incluyeron pacientes seleccionados, y excluyeron pacientes con válvula aórtica bicúspide y con características anatómicas que aumentaran el riesgo de cualquiera de los procedimientos.
Datos sobre la durabilidad a largo plazo todavía son limitados, aunque un reporte reciente a 8 años muestra muy baja incidencia de deterioro estructural (moderado: 3,0%; grave: 1,6%) y fracaso tardío (2,5%) de las prótesis implantadas de manera percutánea.[15]
En cuanto a la selección del dispositivo se compararon válvulas autoexpandibles de segunda generación frente a válvulas expandibles con balón (estudio SOLVE-TAVI). Se demostró que para la combinación de mortalidad por todas las causas, ictus, implantación de marcapasos y fuga paravalvular a los 30 días, las dos prótesis eran equivalentes.
La menor mortalidad global y la tasa de fuga de la válvula expandible con balón fueron contrarrestados por mayor frecuencia de ictus, mientras que la necesidad de colocación de marcapasos fue similar para ambos tipos de válvulas.[16]
Dos grandes registros con resultados promedio de 1 a 2 años muestran menor tasa de colocación de marcapasos, de leucoencefalopatía multifocal progresiva moderada/grave, así como menor mortalidad y rehospitalización por insuficiencia cardiaca para la válvula expandible con balón.[17,18]
El implante transcatéter de válvula en válvula por disfunción de válvula aórtica protésica biológica es una opción factible y segura para pacientes en quienes la reintervención implicaría alto riesgo. Mediante análisis por puntaje de propensión, un estudio evaluó 2.181 pacientes de alto riesgo con degeneración de bioprótesis valvular aórtica sometidos a procedimientos transcatéter o cirugía de reemplazo.
En el grupo de implante de válvula transcatéter a 30 días la morbilidad y la mortalidad fueron significativamente menores, y se observaron menos complicaciones hemorrágicas.[19] Los resultados a largo plazo estuvieron directamente relacionados con el tamaño de la válvula original defectuosa, mientras que fueron predictores de reintervención la gravedad del mismatch entre el paciente y la prótesis, la mala posición de la válvula y el uso de válvula expandible con balón Edwards.[20] Los datos disponibles demuestran que los procedimientos de válvula en válvula se pueden realizar de forma segura con alta tasa de éxito.
Respecto de las terapias médicas antes y después de la corrección, la trombosis subclínica de valvas ha sido reconocida como una importante complicación tardía de las bioprótesis aórticas transcatéter, pero sus implicaciones clínicas siguen sin estar claras. Los ensayos Evolut Low Risk y PARTNER 3 muestran que la incidencia a un año del engrosamiento y movimiento reducido de las valvas es de aproximadamente 25% a 30%, y tiene un pequeño impacto en la hemodinámica de la válvula.[21,22]
Es importante destacar que la incidencia anual de trombosis subclínica fue similar entre el implante percutáneo y el reemplazo quirúrgico. Para prevenir la trombosis, las pautas actuales recomiendan doble tratamiento antiplaquetario durante 3 a 6 meses después de implante valvular aórtico transcatéter seguido por tratamiento antiplaquetario único el resto de la vida, con escaso apoyo de la evidencia. El estudio POPular (terapia antiplaquetaria para pacientes sometidos a implante valvular aórtico transcatéter) comparó ácido acetilsalicílico solo, con ácido acetilsalicílico más clopidogrel.
En un total de 665 pacientes después de 1 año de seguimiento se observó menos incidencia de episodios hemorrágicos o tromboembólicos con ácido acetilsalicílico, en comparación con ácido acetilsalicílico más clopidogrel.[23] Por tanto, el tratamiento antiplaquetario único con ácido acetilsalicílico o solo anticoagulantes orales para pacientes con indicación formal de anticoagulación parece ser la estrategia antitrombótica más adecuada para la mayoría de los pacientes después del implante percutáneo.
Insuficiencia tricuspídea y endocarditis
La prevalencia de la insuficiencia tricuspídea en la población general ronda 0,55% y si bien la mayoría de los casos se asocia a patología izquierda, hasta en 8% la insuficiencia es aislada y se asocia a mayor mortalidad.[24] También se asocia a peor pronóstico en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y en la insuficiencia mitral.
Los datos del registro retrospectivo TriValve, donde se incluyeron 472 pacientes con insuficiencia tricuspídea en su mayoría secundaria, tratados con diferentes técnicas transcatéter, muestran mejor sobrevida y tasa reducida de rehospitalizaciones en el grupo de intervención.[25] Sin embargo, hemos aprendido que se requerirán estudios clínicos aleatorizados para determinar el efecto del tratamiento transcatéter en la insuficiencia tricuspídea secundaria.
Nuevos dispositivos específicos para la reparación de borde a borde de la válvula tricúspide muestran resultados promisorios en ensayos a corto plazo; también el abordaje mediante anuloplastia es prometedor.[26,27] Entre otros factores, los resultados de estas intervenciones dependen del grado de hipertensión pulmonar de la población en estudio.
El perfil de la endocarditis bacteriana está cambiando con 40% de los casos asociados a dispositivos intracardiacos o prótesis, y pese a los avances del tratamiento antibiótico, la mortalidad sigue siendo muy elevada (17%) y los microorganismos más involucrados son los enterococos.[28]
Conclusión
La investigación básica y clínica está proporciona nueva comprensión de la base de la enfermedad valvular, abriendo la puerta en el futuro a nuevas intervenciones farmacológicas en fases tempranas. El papel de las intervenciones percutáneas se está expandiendo en todo el mundo a medida que se dispone de resultados y datos para pacientes de bajo riesgo a largo plazo.
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Citar este artículo: Valvulopatías: qué aprendimos en 2020 - Medscape - 11 de mayo de 2021.
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