COVID-19: cinco mitos de la inmunidad de grupo

Matías A. Loewy

5 de mayo de 2021

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BUENOS AIRES, ARG. La inmunidad de grupo, gregaria o colectiva, se transformó en una especie de santo grial de la pandemia de SARS-CoV-2, la luz al final del túnel, que gracias a la vacunación nos permitirá recuperar la normalidad tal cual la conocíamos. Sin embargo, expertos afirman que existen equívocos que convendría aclarar para no bajar la guardia antes de tiempo.

La primera descripción y discusión detallada de la inmunidad gregaria apareció en un libro clásico de 1929, The Principles of Bacteriology and Immunity, de Topley y Wilson.[1] Allí se afirmaba que "la manada inglesa es inmune a la plaga y al tifus, pero solo en tanto los individuos permanezcan dentro de la manada", evoca en un artículo Thomas Hugh Pennington, Ph. D., profesor emérito de bacteriología de la University of Aberdeen, en Aberdeen, Escocia.[2]

En el contexto de la COVID-19 el concepto de inmunidad de grupo es más restringido y refiere a un nivel de inmunidad específica contra el virus SARS-CoV-2 por encima del cual baja de 1 el número básico reproductivo (R0), la medida del número de personas a las que una persona infectada puede transmitir la enfermedad o número de casos secundarios que cada caso primario genera en promedio (durante el tiempo que es contagioso).[3] Cuando el número básico reproductivo es menor de 1 la situación se dirige al llamado "agotamiento epidémico".

Matemáticamente, el umbral de inmunidad de grupo (punto en el que la proporción de individuos susceptibles en una población cae por debajo del umbral necesario para la transmisión) se define por la fórmula 1 – 1/R0, lo que implica que cuando más transmisible sea un agente patógeno mayor será la proporción de personas que deberá ser inmune para bloquear la transmisión sostenida.[4]

¿Pero cuánto falta para llegar a ese punto en COVID-19? ¿Y cuáles son sus implicaciones? A continuación cinco mitos o "verdades a medias" de la inmunidad de grupo que vale la pena tener en cuenta.

1. Se requiere que 70% de la población esté inmunizado para alcanzar la inmunidad de grupo.

La idea de que se requiere alcanzar inmunidad de 70% de la población para frenar la transmisión de COVID-19 surge de estimar para SARS-CoV-2 un número básico reproductivo de 3 (2,5 a 3,5) y aplicar la fórmula 1 – 1/R0, implicando que 67% de la población debería estar inmunizada. Y como la eficacia de las vacunas no es de 100%, eso supone mayor proporción de personas que deberían completar el esquema. La mayor parte de los modelos cifra ese umbral entre 60% y 80%.

Pero el número básico reproductivo y el número básico efectivo (R o medida de las personas que se infectan cuando ya hay inmunizados o se adoptaron medidas de contención) pueden variar en función de factores tales como el cumplimiento de las medidas de distanciamiento social, la estructura demográfica de la población o la proporción de nuevas variantes circulantes. Además, el umbral de inmunidad de grupo asume que la población se distribuye de forma homogénea, lo cual no deja de ser una aproximación teórica.

Dr. Mario Fontán Vela

El umbral de inmunidad de grupo puede variar de país a país y entre regiones de un mismo país, explicó a Medscape en español el Dr. Mario Fontán Vela, integrante del Grupo de Investigación en Salud Pública y Epidemiología de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Alcalá, en Alcalá de Henares, España.

"El patrón de sociabilización entre grupos de la población y las interacciones entre diferentes territorios también influyen en ese umbral. Al final son muchos factores para tener en cuenta que pueden subir o bajar este umbral que no deja de ser un cálculo muy teórico como referencia… creo que no hay que obsesionarse tanto con esto", señaló el Dr. Fontán, médico residente de Medicina Preventiva y Salud Pública en el Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Infanta Leonor, en Madrid, España.

"Llegaremos a la inmunidad colectiva cuando suficientes dosis de las vacunas lleguen a los países, pero es difícil predecir cuántos deben estar vacunados en cada país para llegar a ese punto, ¿70%? ¿80%? ¿90%? Lo sabremos cuando prácticamente no haya infecciones nuevas y esto permanezca así", admitió el 14 de abril la Dra. Carissa F. Etienne, directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

2. Con cualquier vacuna se alcanza al mismo tiempo la inmunidad de grupo.

Pese a que la inmunidad natural por la infección también contribuye a la inmunidad de grupo, el consenso mayoritario es que solo se puede alcanzar mediante la vacunación. Sin embargo, para determinar la proporción estimada de la población que debe recibir vacunas se necesitaría ajustar por la efectividad de los distintos productos.

Zoë Hyde, Ph. D., epidemióloga y bioestadística de la University of Western Australia, en Perth, Australia, calculó en The Conversation que para un número básico reproductivo de 2,5 se necesita inmunizar a casi 100% de la población con una vacuna que tenga eficacia de 62%, como la de Oxford/AstraZeneca, pero podría ser suficiente con 63% de cobertura si se usa una con eficacia de 95%, como la de Pfizer/BioNTech (como Australia logró control efectivo de la transmisión comunitaria y tiene menos de 30.000 contagios de SARS-CoV-2 sobre aproximadamente 25 millones de habitantes, toda la inmunidad de la población debe ser alcanzada mediante vacunas).[5]

Kamran Kadkhoda, Ph. D., inmunopatólogo de la Cleveland Clinic, en Cleveland, Estados Unidos, estimó que incluso con un número básico efectivo tan bajo como 0,99 se requiere inmunidad de grupo de 60% a 72% para cortar la cadena de transmisión, lo que implica que de 63% a 76% de la población debería recibir una vacuna con eficacia de 95% o de 84% a 90% si se quiere un margen de seguridad "decente".

Juan Jaworski, Ph. D.

El objetivo de inmunidad de grupo depende directamente de la eficacia de la vacuna. Por ejemplo, si se inmuniza al total de la población con una vacuna que tiene eficacia de 50% no llega a la meta de 80% que está deseando para frenar la circulación, indicó a Medscape en español Juan Jaworski, Ph. D., virólogo e investigador en vacunas del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas de Argentina en el Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria.

3. Después de alcanzar el umbral de la inmunidad de grupo no puede haber nuevos contagios o brotes.

Ese es otro malentendido frecuente. Superar el umbral de la inmunidad colectiva es como empezar a apretar el freno de un automóvil que va a 100 km/h: eventualmente se va a detener, pero hasta ese momento puede atropellar transeúntes y estrellarse con vehículos. Del mismo modo, el virus seguirá circulando por un tiempo.

En un escenario donde se alcanzó la inmunidad de grupo y cada persona positiva para SARS-CoV-2 lo contagia en promedio a 0,8, 100.000 personas infectadas todavía lo transmitirán a 80.000 y esas 80.000 a 64.000, y así sucesivamente. Pueden esperarse todavía muchas hospitalizaciones y fallecimientos.

Kit Yates, Ph. D.

Por otra parte, la mayoría de los modelos asume poblaciones homogéneas, pero en realidad la gente se mezcla de manera distinta y las redes de contactos con las que cada persona interactúa se vuelven importantes, señaló a Medscape en español Kit Yates, Ph. D., profesor del Departamento de Ciencias Matemáticas de la University of Bath, en Bath, Inglaterra, y autor del libro Los números de la vida. Siete principios matemáticos que dan forma a nuestra existencia (2019).

"Por ejemplo, las personas jóvenes tienden a mezclarse más con otros jóvenes. Si tenemos gran proporción de la población sin inmunidad, incluso si se sobrepasa uno de esos umbrales teóricos de la inmunidad de grupo todavía podríamos ver brotes entre los más jóvenes. La paradoja se resuelve porque los modelos que asumen poblaciones bien mezcladas no son buena descripción de la realidad y podría argumentarse que hablar de un único umbral para la inmunidad de grupo de toda la población no resulta útil", señaló.

El Dr. Yates aclaró que no quiere dar a entender que la inmunidad de grupo no es importante para frenar la diseminación de COVID-19, sino que es difícil definir un único umbral crítico a partir del cual el número básico efectivo baja de 1.

4. Manaos ejemplifica que nuevas variantes vulneran la inmunidad de grupo.

Manaos, capital del estado de Amazonas en la Región Norte de Brasil, se volvió una historia con moraleja. Después de soportar un pico de contagios trepidante entre abril y mayo de 2020, los contagios y hospitalizaciones por COVID-19 se mantuvieron en niveles muy bajos hasta noviembre. Y eso parecía explicarlo un estudio sobre muestras de donantes de sangre que calculó que para octubre 76% de los habitantes de la ciudad había sido infectado, tasa de ataque que superaba el umbral teórico de inmunidad de grupo de 67%.

Dra. Ester Sabino

Sin embargo, en diciembre de 2020 la ciudad amazónica tuvo un rebrote inesperado de casos motorizado por la aparición de la variante de preocupación P.1. "La situación actual en Manaos indica que la inmunidad colectiva no es duradera o que este linaje nuevo consigue escapar a la protección aportada por anticuerpos previos", declaró en enero la Dra. Ester Sabino, médica y profesora de la Universidade de São Paulo, en San Pablo, Brasil.

Desde entonces Manaos se transformó en un ejemplo reiterado de que la aparición de una nueva variante podía poner rápido límite a la inmunidad de grupo. Sin embargo, puede haber una explicación alternativa: en realidad Manaos nunca alcanzó el nivel de inmunidad colectiva y los casos bajaron por la adopción de medidas de salud pública, sugiere un estudio publicado como preimpresión en medRxiv.[6]

Según los investigadores, liderados por el biomatemático Lewi Stone, Ph. D., de la Facultad de Ciencias de la Vida de la Tel Aviv University, en Tel Aviv, Israel, si más de dos tercios de la población se hubiera infectado durante la primera ola, esto implicaría que debería haber 50% de la población de 2,2 millones que tuvo reinfección, lo cual está muy lejos de los pocos casos documentados por las autoridades. Por otra parte, si hubiera habido tantos contagios, la tasa de mortalidad específica habría sido extremadamente baja, 40% inferior a la registrada en San Pablo.

Utilizando modelos que incorporan un número básico reproductivo flexible, que cambia a lo largo de la epidemia, Stone y sus colaboradores estimaron que durante la primera ola la tasa de ataque en Manaos rondó apenas 30%, aunque no logran explicar por qué la seroprevalencia dio tan alta en el estudio con donantes de sangre. "Nuestro trabajo subraya las dificultades que enfrentan los tomadores de decisión cuando intentan predecir la inmunidad de grupo", concluyeron.

Otra explicación es que en efecto Manaos tuvo tasas muy altas de contagios, "pero en mi opinión, no es posible alcanzar la inmunidad de grupo a través de la infección natural", señaló a Medscape en español la Dra. Sabino, quien lideró estudios sobre los rebrotes en la ciudad amazónica y la emergencia de la variante P.1 publicados en TheLancet y Science.[7,8] "Para ello se requiere la vacunación y después de alcanzar la inmunidad de grupo se puede volver a la normalidad, pero con aumento de la infraestructura de vigilancia y de nuestra capacidad de respuesta".

5. La inmunidad de grupo es esencial para terminar con la pandemia.

Hay expertos que creen que nunca se alcanzará la inmunidad de grupo y que el virus SARS-CoV-2 podría volverse endémico, como la influenza o el resfriado común. "El concepto de inmunidad colectiva significa que una vez que alcancemos el umbral desaparecerá el virus. Ese no es el caso. Es una noción falsa", aseguró mes y medio atrás el Dr. Jeff Engel, consultor sénior para COVID-19 del Council of State and Territorial Epidemiologists, en Atlanta, Estados Unidos.

En cambio, la experiencia de países como Israel, con 60% de su población al menos parcialmente vacunada, demuestra que una amplia cobertura de inmunización produce desplome de los casos, hospitalizaciones o fallecimientos, lo que todavía no puede atribuirse a ciencia cierta a la inmunidad de grupo, aunque podría ser algo parecido. Algunos consideran que 60% de los vacunados podría ser un punto de comienzo del "decaimiento exponencial" de casos, aun cuando el virus todavía podría retornar, al menos regionalmente, según un artículo publicado en Vox.[9]

Ampliar la cobertura a niños y adolescentes y contemplar estrategias para aumentar la motivación de la población para ser vacunada, especialmente los jóvenes, podrían ser elementos necesarios para alcanzar una verdadera inmunidad de grupo.

Dr. Daniel Stetcher

¿Pero es imprescindible la inmunidad colectiva para terminar la pandemia? "En realidad es una herramienta más", comentó a Medscape en español el Dr. Daniel Stetcher, jefe de la División Infectología del Hospital de Clínicas "José de San Martín" de la Universidad de Buenos Aires, en Buenos Aires, Argentina.

"Lo más importante es alcanzar buenas coberturas de vacunación y mantener las medidas de cuidado. Hay que recordar que estar vacunado no lo convierte a uno absolutamente en inmune; pueden continuar existiendo formas leves y se puede seguir transmitiendo la enfermedad", expresó.

Para Pennington, la inmunidad de grupo inducida por vacunas será de mucha ayuda, pero insuficiente por sí sola para liberarse del SARS-CoV-2 en aquellos países donde el virus se haya establecido, manifestó a Medscape en español.

"Mucho va a depender de la duración de la inmunidad inducida por vacunas y la habilidad de los países para prevenir la importación del virus, así como para identificar y controlar los brotes rápidamente", añadió.

*** Una versión previa identificaba que Manaos tuvo un rebrote en diciembre de 2021, dato que ha sido actualizado al año correcto: 2020. Asimismo se especificó que las declaraciones de la Dra. Sabino se realizaron en enero.  

Yates, Ph. D., Pennington Ph. D., Jaworski, Ph. D., y los doctores Fontán Vela, Sabino y Stetcher han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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