La pandemia fuerza el seguimiento remoto de todo paciente con un dispositivo de estimulación cardiaca

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MADRID, ESP. Todo paciente con dispositivo de estimulación cardiaca debe incluirse en programas de seguimiento remoto desde el momento del implante. La pandemia puso el foco en la priorización de las listas de espera en intervencionismo cardiaco, ya que la mortalidad por aplazamiento es muy elevada en determinados casos.

El Dr. Óscar Cano, de la Unidad de Arritmias del Hospital Universitario y Politécnico de La Fe, de Valencia, expuso el tema de la estimulación cardiaca tras una situación de pandemia, lo aprendido y lo que podemos mejorar, en el ámbito del II Congreso Nacional Multidisciplinar COVID-19 de las Sociedades Científicas de España.

Como preámbulo, señaló que la edad media de los pacientes a los que se les implanta un marcapasos en España es muy elevada: más de 83% supera los 70 años y 50% está por encima de los 80, por tanto, son muy vulnerables a la infección por el coronavirus.

Los factores determinantes a la hora de organizar la asistencia en estos pacientes son: situación epidemiológica del momento (reescalada, desescalada, nueva realidad), tipo de asistencia requerida (urgente, no demorable, electiva) y tipo de interacción con el paciente (procedimiento invasivo o seguimientos presenciales o no).

Seguimiento remoto: herramienta indispensable

La herramienta principal para organizar la asistencia es el seguimiento remoto de los dispositivos, instalados desde hace años en las consultas, y con innumerables ventajas para el paciente, ya que reduce las visitas presenciales y sirve para detectar y tratar mucho antes cualquier alteración en el dispositivo. "Según el registro nacional de marcapasos de 2019, el seguimiento remoto es de aproximadamente 15% en los que tienen un marcapasos implantado, cifra similar o incluso superior a otros países del entorno.^[1] En la terapia de resincronización cardiaca con marcapasos es de 41%, y en los que llevan un desfibrilador es de casi 72%. Estos seguimientos remotos intercalados con las visitas presenciales nos permiten espaciarlas e incluso en algunos casos eliminarlas", señaló el Dr. Cano.

Los datos de la primera ola sobre el efecto de la pandemia en estos dispositivos, comparados con el año anterior, apuntan a reducción global de 35% así como en los implantes en asintomáticos (6,3% frente a 10%) y en pacientes poco sintomáticos con presíncope (15,8% frente a 21,9%).

Organizar la asistencia según la fase pandémica

El grupo del Dr. Cano publicó una propuesta de desescalada con estos pacientes, donde lo primero es hacer un cribado de pacientes sin reacción en cadena de la polimerasa en las 48 horas previas al implante o recambio de dispositivos de estimulación cardiaca; si no se pudiera realizar la prueba debe considerarse como paciente potencialmente infectado.^[2]

"Las indicaciones que precisan evaluación urgente del paciente con marcapasos o desfibrilador automático implantable son para aquellos con sospecha de mal funcionamiento, descargas del desfibrilador automático implantable, alarmas sonoras, taquicardia ventricular en portador de desfibrilador automático implantable, necesidad de reprogramar el dispositivo, síncope en paciente con dispositivos de estimulación cardiaca por sospecha de disfunción del mismo como causa, mala evolución de la herida quirúrgica y pacientes con dispositivos de estimulación cardiaca que requieren resonancia magnética urgente sin otra técnica alternativa", indicó el cardiólogo.

Programas para todos desde el implante

Sobre el uso de la monitorización remota, el Dr. Cano comentó: "Nuestras recomendaciones señalan incluir en estos programas a todo paciente al que implantamos un dispositivo de estimulación cardiaca, desde el momento del implante, e integrar toda la información en el programa de telemedicina. Los tipos de seguimiento remoto a utilizar dependen del tipo de paciente; básicamente tenemos tres tipos de pacientes: inestables (insuficiencia cardiaca o arritmias), en quienes no podremos evitar las visitas presenciales, por tanto, se añadiría como ayuda; pacientes con enfermedad estructural cardiaca estable, nos permitirán espaciar las visitas presenciales. En un tercer grupo sin cardiopatía estructural (porcentaje considerable de nuestros pacientes) se puede sustituir la visita presencial por la monitorización remota".

Para la organización de la asistencia según la fase de la pandemia, en cuanto a estimulación cardiaca, en la fase de reescalada recomendamos reorganizar el flujo de los pacientes con la COVID-19 donde la actividad se limita a asistencia esencial no demorable, o en pacientes no COVID-19 se pospondrán las visitas no esenciales y todo aquello no urgente, priorizando el seguimiento remoto al máximo posible. En las consultas vamos a seguir priorizando la asistencia remota y reprogramaremos los seguimientos suspendidos de forma organizada para evitar la masificación asistencial. Ya en la fase de nueva realidad hay que mantener los circuitos evitando las aglomeraciones, nuevamente incidiendo en que la consulta remota debe ser la base del seguimiento.

Aspectos aprendidos y retos de futuro

Finalmente, el especialista señaló: "En la organización de la asistencia urgente hay que revisar siempre todas las indicaciones para estar seguros y aplicar en todo momento los protocolos de seguridad, desinfectando material y programando la asistencia de forma individualizada".

¿Qué hemos aprendido y que podemos mejorar? La población portadora de dispositivos de estimulación cardiaca es muy vulnerable; se pueden realizar circuitos asistenciales seguros basados en gran medida en el seguimiento remoto que nos permiten los dispositivos. El seguimiento presencial es solo para supuestos justificados, el remoto debe ser la norma en los pacientes con dispositivos de estimulación cardiaca y tiene gran recorrido en el aumento del número de pacientes que pueden entrar en programas de seguimiento.

El Dr. Rafael Romaguera, cardiólogo intervencionista del Hospital Universitario de Bellvitge de Barcelona, quiso responder a la pregunta sobre qué podemos mejorar en el intervencionismo cardiaco tras la experiencia COVID-19. En marzo del año pasado se paralizó el país por la pandemia y surgieron múltiples dudas entre los cardiólogos; se intentó dar respuesta con algunos trabajos desde el primer momento, que sirvieron de guía para muchos intervencionistas.

Un documento de mucho impacto, con más de 37.000 lecturas en su versión española y 15.000 en la inglesa, del que ya se hizo eco en su día Medscape en español, marcó el manejo de los pacientes, señalando todos los procedimientos no urgentes a posponer.^[3]

¿Volver a la trombólisis en el infarto?

En aquel momento de caos y sobrecarga del sistema sanitario, desde muchos países se llegó a proponer con el código infarto volver a la trombólisis, "aunque nosotros recomendamos seguir con la angioplastia primaria incluso en ese momento por sus claros beneficios, y únicamente dejábamos la puerta abierta a pacientes con la COVID-19 con peor pronóstico, en los cuales se preveían retrasos importantes en su traslado", comentó el Dr. Romaguera.

Asimismo, se vio que el número de activaciones del código infarto había caído dramáticamente según avanzaban los días de confinamiento, ante lo cual el cardiólogo puntualizó: "Esto no solo fue por falta de búsqueda de atención médica, sino también por un tema de riesgos competitivos, ya que el objetivo de afectados gravemente por el SARS-CoV-2 es similar al de los que padecen los infartos".

"Quedó demostrado que tener un infarto durante la pandemia suponía un pronóstico bastante peor que fuera de ella", agregó el experto.

Diabetes y valvulopatía: alto riesgo de aplazamiento

El Dr. Romaguera comentó otro artículo que recogió las consecuencias en los pacientes cancelados durante la pandemia.^[4] "Se apreció mortalidad general muy alta (1,7%), aunque menor que la de procedimientos estructurales como el implante valvular aórtico transcatéter. Pero los factores de riesgo predictores independientes de presentar coronavirus en pacientes en lista de espera eran muy similares a los predictores de mortalidad en infectados (edad elevada y múltiples comorbilidades). Cabe destacar que las personas con diabetes en quienes se posponían los procedimientos tenían mayor mortalidad cardiovascular, especialmente en los casos de enfermedad valvular".

Las priorizaciones sobre cómo manejar una sala de intervencionismo se plasmaron en un artículo con un algoritmo que marca los procedimientos a realizar según el número de camas ocupadas por COVID-19.^[5] "Se propone una actividad normal o casi normal cuando el porcentaje de camas de cuidados intensivos ocupadas era inferior a 25%, y según aumentaba la ocupación se proponía ir reduciendo el número de intervenciones no urgentes (25% a 50%: síndrome coronario agudo y procedimientos no aplazables más de 3 meses; con 50% a 75% de ocupación: infartos con elevación del segmento ST y sin ella), de tal forma que cuando estaba ocupado más de 75% de las camas solo se atendieran el código infarto y los síndromes coronarios agudos de mayor riesgo", señaló el cardiólogo.

El documento también ofrecía algunas recomendaciones generales sobre cómo mantener una comisión multidisciplinaria, tener la capacidad de aumentar las camas de cuidados críticos, adecuar la priorización de las listas de espera, priorización de la telemedicina, etcétera.

Abordajes emergentes y urgentes

Se acaba de completar una recomendación general a nivel de la sociedad europea, en la que se dan recomendaciones muy extensas en todo tipo de patologías. El Dr. Romaguera se centró en la cardiopatía isquémica y cardiología intervencionista: "Es una emergencia y no se pueden posponer, con independencia del nivel de ocupación, los infartos con elevación del segmento ST, los síndromes coronarios agudos de mayor riesgo y los choques cardiogénicos".

"Pero conforme se desatura el sistema sanitario vamos aumentando la cartera de servicios intervencionistas con carácter de urgencia, tenemos los síndromes coronarios agudos de menor riesgo, angioplastias de riesgo, anginas de reposo e inestables, etc., que se pueden posponer solo algunos días. Otros procedimientos deben realizarse no más allá de los tres meses (baja prioridad), y un cuarto grupo donde se pueden posponer más allá de tres meses, como las anginas estables poco sintomáticas y las oclusiones coronarias crónicas totales".

A nivel estructural la actuación es muy similar, con un primer grupo donde nunca posponer la valvuloplastia en estenosis aórtica muy descompensada, la cirugía de la disección aórtica y reparación o sustitución mitral en descompensación aguda en el contexto de un infarto agudo.

En el segundo grupo de pacientes urgentes para retrasar la intervención solo algunos días, tenemos revascularización de síndromes coronarios agudos más inestables, los reemplazos valvulares aórticos transcatéter descompensados e inestables y el MitraClip. Finalmente se da una recomendación sobre procesos que se pueden posponer tres meses, como los recambios aórticos percutáneos o quirúrgicos poco sintomáticos y sin descompensación aguda.

Informar para concienciar del retraso asistencial

Como reflexión de su intervención, el Dr. Romaguera destacó: La pandemia ha supuesto un cambio de paradigma en las salas de intervencionismo cardiaco que venían aumentando el número de casos y complejidades. La información al paciente es básica para concientizar de las consecuencias médicas del retraso en la atención de procesos urgentes, como el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y la estenosis aórtica con inestabilidad importante. Es fundamental la adecuada priorización, ya que la mortalidad en el aplazamiento de determinados procesos es muy alta. Mientras la incidencia siga alta se debe ser meticuloso en los protocolos de prevención de la transmisión nosocomial de la COVID-19.

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Citar este artículo: La pandemia fuerza el seguimiento remoto de todo paciente con un dispositivo de estimulación cardiaca - Medscape - 3 de mayo de 2021.