Secuelas fibróticas pulmonares con recuperación funcional en 10% de los casos de COVID-19 grave

Dr. Javier Cotelo

30 de abril de 2021

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MADRID, ESP. Durante el II Congreso Nacional Multidisciplinar COVID-19 de las Sociedades Científicas de España, el Dr. Diego Miguel Castillo del Servicio de Neumología del Hospital Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, reflexionó sobre la patología grave pulmonar y cómo la búsqueda de respuesta a las preguntas: ¿qué sucedería con estos pacientes que sobrevivían? Y, ¿qué calidad de vida tendrían?, incentivaron a realizar un buen seguimiento para determinar el impacto de las secuelas.

"Los médicos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) se pusieron rápidamente en marcha para crear un documento que propone un protocolo de seguimiento muy exhaustivo para neumonías grave y moderada, porque se preveía que tendría secuelas", agregó el especialista.[1]

Por investigaciones recientes se estima que los sobrevivientes de la COVID-19 pueden tener secuelas funcionales y los pacientes con más riesgo de tener secuelas fibrosantes son aquellos que presentaron un cuadro de distrés respiratorio, comentó el Dr. Castillo.

Cualquier neumonía COVID-19 precisa seguimiento

De acuerdo con los protocolos de la SEPAR, todos los pacientes con COVID-19 y neumonía deben tener seguimiento.

El neumólogo se refirió a un artículo español que resalta las diferencias entre el síndrome de distrés respiratorio del adulto y la COVID-19, donde en un grupo de 742 pacientes se pone de manifiesto, comparados con cohortes históricas de otros pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto, que el manejo ventilatorio a los 28 días es similar.[2] "Por tanto, una primera luz sería que la sobrevida no difiere en estos pacientes con la COVID-19 a los 28 días".

Otra duda es si este virus produce alteraciones diferentes a nivel pulmonar, hecho que aborda una revisión sistemática reciente, que compara 3 virus (SARS-CoV-2, SARS-CoV-1 y el virus A de la influenza H1N1) y aprecia, a nivel estructural pulmonar la fibrosis, que es muy similar, lo más diferencial es el cuadro vascular, ya que hay más microtrombos.[3] "Por tanto, otra segunda luz es que los daños estructurales pulmonares son similares al síndrome de distrés respiratorio del adulto, lo que hace pensar que podremos establecer el comportamiento de las secuelas fibrosantes", agregó el Dr. Castillo.

Secuelas fibrosantes sin certezas de progresión

Por otro lado, el especialista destacó datos de un reciente estudio multicéntrico español que evaluó una cohorte de pacientes con alteraciones funcionales que a 3 meses confirmó afectación fibrótica en 21% de pacientes con COVID-19 con un patrón reticular en 49%; datos que comprueban más secuelas fibrosantes de las esperadas, aunque hace falta evidencia de lo que pasará a largo plazo.[4]

Como dato positivo, el Dr. Castillo señaló: "Es esperable que a los tres meses mejore 63% y la función pulmonar se normaliza en casi todos al año, excepto la capacidad de difusión. Parece que la principal limitación será extrapulmonar, principalmente por el daño y debilidad del diafragma".

El experto reflexionó si podemos hacer algo para disminuir el impacto de las secuelas fibróticas e indicó que "se ha propuesto el uso de fármacos antifibróticos que pueden tener impacto en las agudizaciones de fibrosis pulmonar idiopática, con lo que podrían incidir en el distrés respiratorio y en los mecanismos de fibrosis posterior". Según el especialista al momento hay 6 ensayos clínicos en marcha analizando el impacto de las secuelas en pacientes con COVID-19, tres con pirfenidona y otros tres con nintedanib,.

En cuanto al uso de los corticoesteroides, a la luz de los conocimientos actuales, el Dr. Castillo señaló: "Ayudan a mejorar las secuelas persistentes de la COVID-19, aunque al final se trata así solo a 5% de pacientes".

Finalmente, el Dr. Castillo destacó que "se estima que 10% de pacientes, especialmente con la COVID-19 grave, desarrollará secuelas fibróticas en torno al año. No hay evidencia de que a largo plazo presenten fibrosis pulmonar progresiva, aunque puede verse afectada su calidad de vida. Queda pendiente aclarar si algunos tratamientos (corticoesteroides y antifibróticos) disminuyen el impacto de las secuelas".

La pandemia que reconvirtió la neumología

Dra. Olga Mediano

La Dra. Olga Mediano, coordinadora del Área de Trastornos Respiratorios del Sueño, Ventilación Mecánica y Cuidados Respiratorios Críticos de la SEPAR, relató el cambió que se debió implementar ante la pandemia, ya que ante la estimación de que las unidades de cuidados intensivos iban a ser insuficientes se requirió de una nueva estrategia. 

"Dentro de nuestros servicios empezamos a adaptar a nuestro personal y el material, donde jugaron un papel fundamental las redes sociales, en concreto WhatsApp con los grupos del área de ventilación mecánica, tanto a nivel nacional como de comunidades autónomas; empezamos a comunicarnos y a pasarnos información relevante tanto de lo que recibíamos de Italia como lo que íbamos haciendo nosotros, lo que cambiábamos, lo que funcionaba bien".

También destacó el papel que desempeñó la unidad de cuidados respiratorios intermedios del Hospital de Emergencias Enfermera Isabel Zendal de Madrid, creado para la pandemia, que ha sido la más grande de Europa, llegando a contar con 93 camas, y donde se trabajó de forma coordinada con los anestesistas. Primero se adaptó cómo manejar la neumonía por SARS-CoV-2 con soporte ventilatorio no invasivo de acuerdo al documento de consenso desarrollado por la SEPAR, junto con otras tres sociedades científicas.[5]

"Hubo que adaptar las normas para proteger a los sanitarios y hubo hospitales que no crearon unidades de cuidados respiratorios intermedios por miedo a la aerosolización y los contagios", indicó la especialista.

La Dra. Mediano relató cómo hubo que adaptarse al tipo de paciente que tenía neumonía bilateral o síndrome de distrés respiratorio del adulto, con insuficiencia respiratoria muy grave. Algunos requerían intubación, que en ese momento no se podía hacer. "Los neumólogos nos encargábamos de ganar tiempo, aunque nos dimos cuenta que algunos salían adelante solo con la ventilación mecánica no invasiva", reflexionó.

Un estudio realizado sobre una encuesta a la que respondieron 77 hospitales refleja cómo crecieron las unidades de cuidados respiratorios intermedios durante la pandemia, pasando de 16 antes de la pandemia a 41 y de tener 112 camas de ventilación mecánica a 525.[6] Además, antes de la pandemia 75% de las unidades de cuidados respiratorios intermedios tenía entre una y cinco camas y durante la pandemia la mayoría llegó a tener entre 6 y 10 camas; muchas tienen entre 30 y 40 y hasta 50 camas.

En cuanto a enfermería especializada respiratoria ocurrió algo parecido en el dimensionamiento. Respecto a la presencia del neumólogo en la unidad de cuidados respiratorios intermedios la mayoría de los centros antes de la pandemia no tenía guardias de presencia física, pero durante la pandemia la mayoría tuvo neumólogos de presencia física, en parte gracias al apoyo de los residentes.

Respecto al futuro de estas unidades de cuidados respiratorios intermedios, según la encuesta, solo 44% de los responsables de estas unidades cree que se mantendrá con los mismos recursos y personal, 28% asintió, pero reduciendo la dotación y personal. Además, 62% manifestó la necesidad de mantener una unidad de cuidados respiratorios intermedios limpia y otra sucia con dos circuitos absolutamente diferenciados.

Lesiones pulmonares intersticiales persistentes

La Dra. Cinta Cambí, residente de neumología del Hospital del Mar de Barcelona, presentó una comunicación sobre las alteraciones pulmonares intersticiales posneumonía SARS-CoV-2, en la que se encontró un número elevado de pacientes que continúan con alteraciones radiológicas tras la infección aguda y las lesiones pulmonares intersticiales persistentes se relacionan con la gravedad de la infección inicial.

Los datos concretos sobre 319 pacientes, con edad media de 60 años (54% de sexo masculino), fueron que 75% de los casos precisó hospitalización y el resto provenía de primaria con síntomas respiratorios; 78% tenía disnea de esfuerzo y 72% alteraciones en la tomografía computarizada de alta resolución en la consulta de seguimiento.

Además los que pasaron por la unidad de cuidados intensivos, con mayor frecuencia oxígeno domiciliario (19% frente a 6%; p = 0,002) y esteroides orales en el momento del alta (36% frente a 23%; p = 0,029).

La función pulmonar estuvo más alterada en los pacientes que precisaron ingreso en unidad de cuidados intensivos, y lo mismo sucedió con la prueba de la marcha.

En cuanto a hallazgos radiológicos: en aquellos que no precisaron ingreso en 76% fueron normales (vidrio esmerilado residual en los que tenían hallazgos) y en los que precisaron hospitalización o unidad de cuidados intensivos se observó un patrón sugestivo de fibrosis en la tomografía computarizada de alta resolición, como reticulación y bronquiectasias por tracción, mayor en los que pasaron por cuidados intensivos.

A manera de resumen, se estima que 10% de pacientes con COVID-19, especialmente grave, desarrollará secuelas fibróticas, con previsible mejora casi total de la función pulmonar aproximadamente al año. La principal limitación será extrapulmonar por el daño y debilidad del diafragma. Además, la pandemia indujo una reinvención de las unidades de cuidados respiratorios intermedios y la ventilación no invasiva fue un elemento clave en estos pacientes.

El Dr. Castillo refiere tareas de consultoría, consejería y pago por ponencias por parte de Roche y Boehringer-Ingelheim; y ayudas esponsorizadas por la industria de Fujirebio. La Dra. Mediano ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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