El riesgo de hipogammaglobulinemia e infecciones con rituximab aumentó en pacientes pediátricos

Una cuarta parte de pacientes pediátricos que recibieron tratamiento con rituximab desarrolló hipogammaglobulinemia al cabo de 18 meses de comenzar con el fármaco, según investigación preliminar comunicada en el Congreso Anual de la Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA) de 2021.^[1] Los hallazgos apoyan investigación previa que identificó riesgo de hipogammaglobulinemia en niños y adolescentes que tomaban rituximab y la necesidad de monitorizar las concentraciones de inmunoglobulina en los pacientes a los que se les prescribe.

"Nuestro estudio resalta la función de mayor vigilancia de la hipogammaglobulinemia y las infecciones relacionadas con rituximab en pacientes pediátricos con trastornos reumáticos", concluyeron Mei-Sing Ong, Ph. D., de la Harvard Medical School y el Harvard Pilgrim Health Care Institute, ambos en Boston, Estados Unidos, y sus colaboradores. "Al parecer el aumento de los riesgos fue mediado, al menos en parte, por la exposición a glucocorticoesteroides (hipogammaglobulinemia e infecciones graves) o ciclofosfamida (hipogammaglobulinemia) administrados antes de rituximab".

El estudio observacional incluyó una cohorte de 93 pacientes de 2 a 25 años de edad, tratados en el Boston Children's Hospital, en Boston, Estados Unidos, durante 2009-2019. Los pacientes recibieron rituximab para tratar una amplia variedad de enfermedades reumáticas, entre ellas, lupus eritematoso sistémico, vasculitis, artritis idiopática juvenil y dermatomiositis juvenil u otras polimiositis. Los investigadores excluyeron a pacientes que previamente tuvieron hipergammaglobulinemia antes de utilizar rituximab.

En esta cohorte, 26,9% de los pacientes desarrolló hipergammaglobulinemia y 20,4% presentó una complicación infecciosa al cabo de 18 meses de comenzar el tratamiento con rituximab. La infección fue tan grave que requirió tratamiento intrahospitalario en más de la mitad de los que presentó infecciones (57,9%).

El riesgo de hipogammaglobulinemia de nueva aparición aumentó conforme menor era la edad (p = 0,004) y los hombres tuvieron una probabilidad cuatro veces mayor de desarrollar el trastorno (odds ratio [OR]: 4,55; p = 0,012). El riesgo de infección también fue más probable en pacientes de menos edad (OR: 0,87; p = 0,039).

Los pacientes con vasculitis tuvieron cinco veces más probabilidades de desarrollar hipogammaglobulinemia que quienes padecían otras enfermedades reumáticas después de tener en cuenta edad, sexo, enfermedades subyacentes y uso de medicación (OR: 5,04; p = 0,017). El riesgo también fue más alto en pacientes con exposición a ciclofosfamida en el año previo al inicio de rituximab (OR: 3,76; p = 0,032), aunque el hallazgo apenas alcanzó la significancia estadística después del ajuste con respecto a esas covariables (OR: 4,41; p = 0,048).

El tratamiento con glucocorticoesteroide en el mes previo al uso de rituximab conllevó incremento del riesgo de hipogammaglobulinemia antes del ajuste (OR: 4,53; p = 0,007), pero perdió la significancia después del ajuste. Los que tomaban glucocorticoesteroides tuvieron aumento de más de ocho tantos en el riesgo de infección (OR: 8,5; p = 0,006) antes del ajuste, el cual descendió a cinco tantos después de tener en cuenta edad, sexo, enfermedades subyacentes y uso de medicación (OR: 5,4; p = 0,040).

Es necesaria la monitorización para identificar el efecto secundario relativamente común

Los hallazgos son compatibles con los observados en un estudio de cohortes llevado a cabo en el Lurie Children's Hospital de Chicago, Estados Unidos, y publicado en 2019, dijo el Dr. Amer M. Khojah, médico tratante especialista en alergia, inmunología y reumatología en el Lurie Children's Hospital y profesor adjunto de pediatría en la Northwestern University, también en Chicago, Estados Unidos. No intervino en el presente estudio.^[2]

"La principal conclusión práctica de este estudio es que debemos ser cautelosos en relación con este efecto secundario, pues es relativamente común", señaló el Dr. Khojah.

En su centro asistencial todos los pacientes son objeto de análisis de laboratorio iniciales para determinar las concentraciones de inmunoglobulina G antes de iniciar rituximab y luego se vuelven a obtener los análisis a los 3 meses y al año después de comenzar el fármaco. La hipogammaglobulinemia transitoria puede no requerir tratamiento, pero si persiste o el paciente desarrolla una infección, está indicado el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa. Sin embargo, el fármaco se utiliza con tanta frecuencia en una amplia diversidad de especialidades que hay mucha variabilidad en la práctica clínica en materia de vigilancia y seguimiento, indicó el Dr. Khojah.

"El problema es que si no se mide, el paciente podría adquirir hipogammaglobulinemia y no lo sabemos, lo que podría dar lugar a infecciones de las que el médico no siempre se entera. Si uno es el que les prescribe rituximab, es necesario asegurarse de que no presenten los efectos secundarios o que reciban tratamiento si los presentan", destacó.

El Dr. Casey L. McAtee, instructor en la sección de Hematología y Oncología en el Departamento de Pediatría en el Baylor College of Medicine, en Houston, Estados Unidos, estuvo de acuerdo en que es importante implantar un plan de vigilancia constante.

"Estos datos respaldan la necesidad de efectuar seguimiento estrecho a los pacientes por si presentan infecciones después de recibir rituximab, en especial si se tiene en cuenta que muchas infecciones pueden ser graves y requerir hospitalización. El periodo de inmunosupresión y el riesgo de infección subsiguiente a rituximab, aun después de ciclos de tratamiento únicos, bien puede durar más de un año después de un solo ciclo. Esto es particularmente cierto en pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor concomitante", señaló el Dr. McAtee.

El especialista también publicó datos que indicaban infecciones frecuentes en pacientes jóvenes que recibían rituximab.^[3] La hipogammaglobulinemia ya es más probable en quienes requieren rituximab, debido a que por lo general reciben otros fármacos inmunosupresores, pero el riesgo "aumentó sustancialmente después de rituximab". Además de los pacientes con bajas cifras de inmunoglobulina G, 41% mostró bajos niveles de inmunoglobulina M en ese estudio.

"Casi un tercio de los pacientes con inmunoglobulina M inicial normal tuvo cifras persistentemente bajas en un lapso de más de un año después de tratarse con rituximab, lo que es congruente con la recuperación prolongada de la célula B. Es necesario resaltar la importancia de la inmunoglobulina M en estos pacientes, pues las estrategias para tratar la hipogammaglobulinemia, específicamente inmunoglobulina intravenosa, no restituyen la inmunoglobulina M", añadió el Dr. McAtee.

Ni el Dr. Khojah ni el Dr. McAtee consideraron que el riesgo de hipogammaglobulinemia fuera motivo para evitar rituximab cuando esté indicado.

"Suele ser la mejor opción para pacientes cuyas enfermedades no han respondido a tratamiento de primera línea. Este estudio y otros similares fundamentan la decisión basada en riesgo-beneficio que el equipo médico debe tomar, así como la vigilancia médica que hay que considerar en pacientes tras un ciclo de rituximab. En adelante se han de procurar estrategias para mitigar el riesgo de infección después del uso de rituximab, en particular en los primeros 3 meses, cuando son más frecuentes", finalizó el Dr. McAtee.

La investigación fue financiada por CARRA, que recibe financiación de la Arthritis Foundation. Los autores no refirieron si tenían algún conflicto de interés económico pertinente. Los doctores Khojah y McAtee han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Medscape © 2021 WebMD, LLC

Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.

Citar este artículo: El riesgo de hipogammaglobulinemia e infecciones con rituximab aumentó en pacientes pediátricos - Medscape - 28 de abr de 2021.