Actualización clínica de la American Gastroenterological Association para la erradicación de infección por Helicobacter pylori

Amy Karon

Conflictos de interés

28 de abril de 2021

La resistencia antimicrobiana es la causa más frecuente de infección por Helicobacter pylori resistente a tratamiento, pero antes de cambiar antibióticos, los médicos deben evaluar factores como la falta de cumplimiento del tratamiento o la supresión inadecuada de ácido gástrico, de acuerdo con una actualización de práctica clínica de la American Gastroenterological Association (AGA).[1]

"La supresión inadecuada de ácido se asocia con fracaso en la erradicación de H. pylori. El uso de inhibidores de la bomba de protones en dosis altas y más potentes, inhibidores de la bomba de protones no metabolizados por CYP2C19 o bloqueantes de ácido competitivos de potasio, si están disponibles, se ha de considerar en casos de infección por H. pylori resistente", escribieron en su artículo la Dra. Shailja C. Shah, maestra en salud pública del Vanderbilt University Medical Center, en Nashville, Estados Unidos, y sus colaboradores, el Dr. Prasad G. Iyer y el Dr. Steven F. Moss. Su estudio fue publicado en Gastroenterology.

La infección por H. pylori es la causa más común de cáncer gástrico. Aunque generalmente se recomienda la erradicación, puede ser difícil debido a la diversidad de cepas, la resistencia creciente antimicrobiana, la escasez de estudios clínicos recientes de comparación directa y los escasos datos epidemiológicos y de sensibilidad, señalaron los expertos. Por este motivo, antes de seleccionar un esquema de tratamiento de erradicación es decisivo analizar minuciosamente el antecedente de uso de antibióticos del paciente, por ejemplo, cualquier exposición previa a macrólido o fluoroquinolona deberá incluir el uso de esquemas a base de claritromicina o levofloxacino, dada la alta probabilidad de resistencia, escribieron los expertos en su artículo.

También recomendaron que los médicos eviten levofloxacino, a menos que la cepa de H. pylori sea sensible al mismo o si se sabe que las tasas de población de resistencia a levofloxacino son inferiores a 15%.

Sin embargo, la resistencia a amoxicilinatetraciclinarifabutina es infrecuente, y estos antimicrobianos "pueden considerarse para tratamientos subsiguientes en la infección rebelde por H. pylori".

Un esquema de antimicrobiano más prolongado (por ejemplo, 14 frente a 7 días) tiene más probabilidad de erradicar H. pylori. Si fracasa el tratamiento cuádruple con bismuto de primera línea (como un inhibidor de la bomba de protones más bismuto, metronidazol y tetraciclina), las opciones de segunda línea incluyen otro esquema de cuatro fármacos que contenga bismuto, o tratamiento triple con rifabutina o levofloxacino más tratamiento en dosis altas con inhibidor de la bomba de protones doble y amoxicilina.

Si el paciente tiene antecedente de "alergia a la penicilina" pero no de anafilaxis, las pruebas de alergia a la penicilina pueden ayudar a determinar si los esquemas a base de amoxicilina son una opción. Los autores también recomendaron que cuando se utiliza amoxicilina debe administrarse a una dosis de 2 g/día en dosis fraccionadas tres a cuatro veces al día a fin de evitar bajos niveles mínimos, debido a que esto podría asociarse a fracaso en la erradicación de H. pylori. En el caso de metronidazol, independientemente de la resistencia in vitro, la erradicación es más probable si los pacientes reciben 1,5 a 2 g/día en dosis fraccionadas, con bismuto concomitante.

La falta de cumplimiento terapéutico contribuye a la infección rebelde por H. pylori y puede ser causada por la complejidad del esquema del tratamiento, alta carga de pastillas y efectos secundarios. Para mejorar el cumplimiento, los expertos recomendaron asesorar a los pacientes sobre la justificación para el esquema de tratamiento, instrucciones para la administración, la importancia de completar el esquema de tratamiento y proporcionar orientación anticipatoria en torno a los efectos secundarios comunes.

Si un paciente cumple el tratamiento de segunda línea y aún así no resulta eficaz, se recomiendan las pruebas de susceptibilidad antes de comenzar otro esquema. Dependiendo de los resultados, las opciones pueden ser tratamiento cuádruple a base de levofloxacino, otra serie de tratamiento cuádruple a base de bismuto, un inhibidor de la bomba de protones más amoxicilina y rifabutina, o tratamiento con inhibidor de la bomba de protones en dosis altas más amoxicilina en dosis altas (2 a 3 g/día fraccionados en tres a cuatro dosis).

Otras consideraciones incluyen cómo abordar a los pacientes y cuidadores, en particular los mayores y otros pacientes vulnerables, con toma de decisiones compartida para ayudarlos a ponderar los posibles beneficios de continuar tratando de erradicar H. pylori teniendo en cuenta el riesgo de posibles efectos adversos y la "incomodidad de la exposición repetida a antibióticos y supresión de ácido en dosis altas", afirmaron los expertos.

También recomendaron el seguimiento de las tasas de éxito de la erradicación y datos demográficos y clínicos importantes, que incluyan antecedentes de uso de antibióticos por los pacientes. Los resultados combinados, anonimizados y compartidos públicamente pueden ayudar a otros médicos locales a seleccionar esquemas de erradicación. Por último, el uso de probióticos y otros tratamientos complementarios "deberían considerarse experimentales", ya que estos no tienen beneficio claro para tratar la infección rebelde por H. pylori.

La Dra. Shah fue financiada por un Premio Académico de Investigación de la American Gastroenterological Association y un Premio al Desarrollo Profesional de Veterans Affairs. Ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Los doctores Iyer y Moss declararon vínculos con Exact Sciences, Pentax Medical, Redhil Biopharma, Phathom American Molecular Laboratories y Takeda.

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....