Todo paciente con la COVID-19 debe considerarse de alto riesgo nutricional

Dr. Javier Cotelo

27 de abril de 2021

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MADRID, ESP. Todo paciente COVID-19 debe considerarse de alto riesgo nutricional, por lo que esta intervención debe ser integrada en su tratamiento, tanto en los que ingresan como en los que no. La dupla sarcopenia y disfagia es consecuencia de la enfermedad grave, no siempre bien valorada ni manejada.

Dra. María D. Ballesteros

Dentro de la mesa Amistades peligrosas: desnutrición/obesidad y COVID-19, celebrada en el marco del II Congreso Nacional Multidisciplinar COVID-19 de las Sociedades Científicas de España, la Dra. María D. Ballesteros, de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Complejo Asistencial Universitario de León, explicó en detalle el posicionamiento de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición en la desnutrición relacionada con la COVID-19.[1]

Desde el principio de la pandemia "supimos que los pacientes más graves eran los mayores y los pluripatológicos; los síntomas de la enfermedad dificultaban una alimentación adecuada, pero además estos pacientes tenían respuesta inflamatoria de gran magnitud que suponía un requerimiento de suplementos nutricionales, por ello presentaban especial riesgo de desnutrición: más de 50% de los pacientes con la enfermedad, según los primeros estudios chinos, que sumados a los pacientes en riesgo de desnutrición alcanzan 80%", comentó la Dra. Ballesteros.

Poco antes de la pandemia se publicó un importante estudio, Effort, que ha aportado más evidencias clínicas de las que ya teníamos, sobre la importancia del tratamiento médico nutricional en los pacientes pluripatológicos ingresados.[2] Una estrategia precoz e intensiva de tratamiento nutricional para alcanzar los requerimientos, que si no se conseguía, se modificaba la dieta y se suplementaba, y si seguían sin alcanzarse los objetivos se pasaba a la nutrición enteral y luego a la parenteral. Así se consiguió reducir la mortalidad en 35% y el riesgo de mala evolución clínica en 21%, además del correspondiente descenso del gasto sanitario.

Posicionamiento pionero del abordaje nutricional

Los pacientes con la COVID-19 necesitan abordaje nutricional, por lo cual desde la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición se propusieron de forma pionera recomendaciones de enriquecimiento nutricional para personas con enfermedad leve sin ingreso, y por supuesto para los ingresados con formas graves de la enfermedad, con un documento de posicionamiento.[3]

Lo primero es valorar el riesgo nutricional, para lo que la Dra. Ballesteros señaló: "Dadas las especiales circunstancias de estos pacientes, no creímos necesaria ninguna otra maniobra de cribado nutricional que podía ser un problema en ese difícil momento, por lo que consideramos a todos estos pacientes de alto riesgo nutricional. El segundo paso es calcular los requerimientos calóricos y proteicos, donde nos unimos a las recomendaciones de las primeras guías chinas que establecían 25 a 30 kcal/kg y 1,5 g/kg de proteínas. Sin embargo, la Sociedad Europea para la Nutrición Enteral y Parenteral se basó en las guías de paciente pluripatológico para recomendar 27 a 30 kcal y más de 1 g/kg de proteínas, y en el caso de las sociedades de pacientes críticos se hizo un estudio más detallado para cada una de las fases, donde unos y otros requerimientos aumentaban a lo largo de los días de enfermedad".

Pautas para cubrir los requerimientos

Para cubrir estos requerimientos se propuso crear una dieta de alta densidad nutricional con más densidad de nutrientes en menos volumen, pero además proporcionar en las tres principales comidas un suplemento hipercalórico e hiperproteico (18 g de proteínas en cada toma) a todos los pacientes, así como brindarles información escrita sobre la desnutrición y el tratamiento nutricional.

Hay que dar un siguiente paso tras monitorizar el cumplimiento si no se alcanzan los requerimientos: valorar la nutrición enteral. Inicialmente con fórmulas hiperproteicas y probablemente hipercalóricas, pero a pesar de eso, en muchas ocasiones fue necesario utilizar módulos de proteínas.

Algunas pautas de la Dra. Ballesteros para estos pacientes críticos: retrasar inicialmente el inicio de la fibra, que se agregará ante la mejora en días siguientes; en caso de hiperglucemia se precisan fórmulas específicas para mejorar el control glucémico durante la nutrición enteral; si hay disfunción renal y alteraciones electrolíticas también es necesaria una fórmula específica.

En las fases posteriores, algunos nutrientes (leucina, suplemento HMB o vitamina D) pueden ser necesarios para favorecer la recuperación muscular. Todas estas recomendaciones se recogen en el documento de forma sencilla para ayudar a los sanitarios que están en primera línea a manejar nutricionalmente a pacientes COVID-19.

Síndrome de realimentación en los críticos

No se puede olvidar en los pacientes críticos el alto riesgo del síndrome de realimentación, donde las sociedades de medicina intensiva recuerdan valorar si existe desnutrición previa cuando la pérdida de peso es mayor de 10%, ingresos de más de una semana o ingesta pobre de más de 5 días.

Hay que vigilar con frecuencia fósforo, magnesio y potasio, así como valorar la suplementación con tiamina o electrólitos, recordando siempre emplear el tratamiento nutricional de forma lenta y progresiva.

"La nutrición parenteral solo será necesaria cuando se han optimizado todas las estrategias anteriores y no se consigue alcanzar los requerimientos o existe mala tolerancia, pero no se recomienda instaurarla de forma precoz", destacó la experta.

¿Evaluamos adecuadamente la sarcopenia y la disfagia?

La Dra. Ana Zugasti, de la Sección de Nutrición Clínica del Complejo Hospitalario de Navarra, abordó el tema de Consecuencias post-COVID-19 grave: sarcopenia y disfagia.[4]

Actualmente tenemos más de 7.000 pacientes ingresados por COVID-19 en España y más de 1.830 en las unidades de cuidados intensivos; nos preguntamos si estamos evaluando adecuadamente la sarcopenia y la disfagia. 

La COVID-19 se relaciona con causa de caquexia y sarcopenia desde mitad del año pasado.

Las funciones metabólicas del músculo comprenden el principal reservorio de proteínas con influjo importante en el sistema inmune, la síntesis y almacenamiento de glutamina y la regulación de los niveles de glucosa. "En pacientes que pierden masa muscular, además del efecto estructural que esto conlleva, importa en gran medida la atrofia metabólica, que será preciso identificar y tratar para recuperarla", señaló la Dra. Zugasti.

Pérdida de masa muscular a distintas velocidades

Se ha visto que la masa muscular no disminuye en todos los pacientes al mismo ritmo. El hospitalizado pierde 10% en tres meses y el que precisa ingresar en cuidados intensivos pierde 18% en 10 días.

"Con pérdida de masa magra de 10% se altera la inmunidad, lo que en estos pacientes COVID-19 aumenta el riesgo de infección; con 30% de neumonía y 40% de pérdida hay riesgo alto de mortalidad", destacó la Dra. Zugasti.

El músculo tiene receptores propios de la enzima convertidora de angiotensina-2 y esta es una de las relaciones estrechas que tiene esta infección con la afectación muscular; incluso hay estudios que hablan de que en los pacientes de mayor edad o con distrofias musculares está aumentada la expresión de este receptor, por lo que son más sensibles para contraer la infección y que esta sea más prolongada, cuestión relevante a tener presente.

Además hay cambios en la composición del músculo, baja el componente magro y aumenta la grasa lo que influye en la resistencia a la insulina y en la fragilidad. Se pierde 0,5% de masa muscular por día de desuso, principalmente en las piernas y durante los primeros días. Alteración del metabolismo energético y de la fuerza contráctil.

Obesidad sarcopénica: el auténtico factor de riesgo

La Dra. Zugasti relató qué durante el ingreso disminuye la ingesta, hay menor exposición solar y más estrés/ansiedad, por tanto, "es prioritario valorar la composición corporal, ya que la obesidad es factor de riesgo no como exceso de grasa, sino más bien como obesidad sarcopénica, en la que influyen la pérdida de masa muscular y el aumento de tejido graso. Por eso deberíamos analizar de manera más exacta a los pacientes ingresados con otras técnicas, no solo con el índice de masa corporal".

También hay factores de riesgo a largo plazo, ya que la sarcopenia aumenta enfermedades cardiovasculares, diabetes, osteoporosis, fracturas, y disminuye la calidad de vida y altera la capacidad cognitiva, así como la posibilidad de reinfección.

Según los criterios del grupo europeo para el estudio de la sarcopenia, se debe empezar con un cribado y luego medir la fuerza, analizar con técnicas de composición corporal, así como su evolución con los tratamientos pautados. Tras el cribado de desnutrición es fundamental ajustar la ingesta para cubrir requerimientos calórico-proteicos, valorar los casos de suplementación de vitamina D o nutrientes específicos que activen la vía mTOR para recuperar la masa muscular, y por supuesto, controlar la diabetes y realizar densitometría ósea.

"En la fase de evolución es fundamental capacitar al paciente sarcopénico y darle herramientas (videos de YouTube para distintas situaciones: hospitalizados, encamados, sentados) para recuperar esa masa muscular perdida. También hay circuitos para estos pacientes en algunos centros similares a los de rehabilitación cardiaca, con seguimiento y pruebas funcionales tras el alta", agregó la Dra. Zugasti.

La mitad de los pacientes con COVID-19 presentan disfagia

En cuanto a la disfagia, existen dudas sobre qué es primero: la disfagia o la sarcopenia. Un artículo reciente que revisa todos los factores relacionados con la sarcopenia la señala como riesgo directo de presentar disfagia, por tanto, la evaluación de estas dos situaciones iría de la mano al momento de ser evaluadas en pacientes de riesgo.

Se debe tener presente la presbifagia (habilidad de adaptar gradualmente los cambios en la alimentación y deglución) en el paciente COVID-19, pero también situaciones específicas que aumentan su prevalencia, como posintubación, lesiones locales, disminución del nivel de conciencia, debilidad neuromuscular o alteración de la sincronización respiración-deglución.

Un estudio nacional reciente del Dr. Pere Clavé evaluó la disfagia y la desnutrición en 268 pacientes con COVID-19 ingresados, e identificó prevalencia de disfagia de 50% e incidencia de 32,3% relacionada con la situación respiratoria y un pequeño porcentaje a la posintubación, se informó de tratamiento compensatorio con espesantes en 43% y 54,5% precisó adaptación de las texturas de la dieta oral.[5] Por tanto, "habría que incluir protocolos de detección de la disfagia en todo paciente COVID-19 hospitalizado", puntualizó la Dra. Zugasti.

Alto riesgo de contagio del personal sanitario

La Sociedad Europea de Trastornos de la Deglución (ESSD) ha propuesto una serie de recomendaciones para el paciente con COVID-19 y disfagia, destacando que se debe considerar como paciente de muy alto riesgo para los profesionales sanitarios, ya que es semejante a un procedimiento generador de aerosoles.

La Dra. Zugasti señaló con cierta decepción que "uno de los estudios más destacados sobre la COVID-19 prolongada no haya tenido en cuenta la sarcopenia ni la disfagia, lo que pone de manifiesto que sigue faltando esta sensibilidad".[6]

Como conclusión, la experta resumió sus mensajes: "Tenemos disponibles 4 vacunas para la óptima prevención de la sarcopenia y la disfagia: hacer cribado al ingreso con herramientas sencillas, diagnóstico precoz registrado en la historia clínica y reevaluado, tratamiento adecuado, supervisado y monitorizado, así como coordinación de los distintos niveles profesionales tanto de forma presencial como remota".

Las doctoras Ballesteros y Zugasti han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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