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MADRID, ESP. Los síntomas neurológicos persistentes son frecuentes en la COVID-19, aunque no siempre son debidos al coronavirus, y hasta el momento no se evidencian alteraciones funcionales o estructurales. Por otro lado, cabe esperar en los próximos meses/años un repunte de alteraciones psiquiátricas, como ansiedad, depresión, trastornos del sueño y estrés postraumático.
La segunda edición del Congreso Nacional Multidisciplinar COVID-19 de las Sociedades Científicas de España tuvo lugar de forma virtual entre los días 12 y 16 de abril, con 82 sociedades científicas participantes que agrupan más de 200.000 profesionales sanitarios. En esta ocasión se celebró solo siete meses después del primero, con un objetivo claro: promover mejor conocimiento común sobre la pandemia.
Síntomas muy prevalentes difíciles de evaluar
Dr. David García Azorín
El Dr. David García Azorín, neurólogo del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, en Valladolid, España, participó en la mesa titulada Síndrome post-COVID-19: ¿Una nueva pandemia? e inició su presentación señalando:[1] "Los síntomas neurológicos en el pos-COVID-19 son de los más prevalentes, pero su frecuencia en la población general dificulta en muchas ocasiones su evaluación".
Se puso de manifiesto que en bases de datos como PubMed encontramos miles de publicaciones sobre la COVID (más de 119.309), pero muy pocas abordan la fase posterior a la infección aguda. Para los pocos que analizan la fase pos-COVID-19 hay mucho sesgo de selección y prácticamente ningún estudio tiene grupo de control, muy importante para valorar los síntomas neurológicos que pueden tener las personas sanas en una época tan compleja como el confinamiento y posconfinamiento. El futuro no es demasiado alentador, ya que el número de publicaciones relacionadas con neurología es muy pequeño, solo hay 13 estudios en ensayos clínicos.
El Dr. García definió como manifestaciones pos-COVID-19 las que aparecen en el seguimiento y no en la fase aguda, o si lo hicieron, se recuperaron. Otra consideración previa que hizo el neurólogo fue que "al ser el número de síntomas neurológicos diverso y coexistir con otros sistemas, lo más inteligente es centralizar la consulta de neuro-COVID-19 para tener un único interlocutor que abra la vía a la interconsulta con otros colegas".
Etiopatogenia y abordaje de la cefalea, retos pendientes
Uno de los síntomas más frecuentes durante la fase aguda y sobre el que se centró la exposición es la cefalea, que no es raro sea el primer síntoma de la enfermedad y está muy escasamente evaluada tras esa fase. Probablemente el mejor dato provenga de un estudio en vías de publicación, realizado por 6 centros españoles analizando cohortes ya publicadas en fase aguda, con seguimiento de 9 meses, "donde vemos que la prevalencia en fase aguda es de 20% a 25% y conforme pasa el tiempo ese porcentaje va disminuyendo. A los 9 meses hay todavía 15,9% de cefaleas persistentes y estamos intentando analizar el motivo y cómo tratar a esos pacientes".
En la fase aguda la cefalea es de predominio frontal, opresivo, anterior, y con síntomas de tipo migrañoso. "En un estudio analizamos cuántos pacientes cumplían criterios fenotípicos de migraña (25%) y de cefalea tensional (50%)".[2]
"Esto es importante, porque el tratamiento se basa en la cefalea primaria a la que más se parece; nosotros empleamos bastante amitriptilina, porque puede usarse en ambas cefaleas y es útil en otros síntomas comúnmente reportados, como insomnio, trastorno afectivo y otros dolores. Otra alternativa con efecto inmediato y que puede persistir semanas es el bloqueo anestésico de nervios occipitales con anestésico local a ambos lados", indicó el Dr. García.
Síntomas afectivos, ¿causa o consecuencia?
En cuanto a los síntomas cognitivos, grupo importante y frecuente que varía notablemente según el diseño del estudio, los más frecuentemente reportados son inatención, velocidad de procesamiento (bradipsiquia) y quejas mnésicas.
"En caso de detectar que no tiene rendimiento cognitivo patológico, es importante no negar al paciente, decirle que tiene síntomas ocasionales, pero que afortunadamente no se ha encontrado alteración neuropsicológica preocupante. La inmensa mayoría tiene evolución tendente a la mejora, que es deseable cuantificar para medirla. Otra cosa muy recomendable e importante es la valoración de los síntomas afectivos, difícil de saber si es la causa o una consecuencia de los síntomas cognitivos, aunque lo importante no es eso, sino ofrecer tratamiento al paciente", agregó.
Trombosis de senos venosos posvacunación
Asimismo, el Dr. García comentó las complicaciones después de recibir algunas vacunas, como la de la vacuna contra la COVID-19 de AstraZeneca, que se han asociado con trombosis de senos venosos cerebrales, recordando los síntomas más frecuentes: cefaleas (85% a 90%), focalidad neurológica (15% a 20%), epilepsia (10% a 20%) y alteración del nivel de conciencia (5% a 10%), aunque también se ha asociado a la fase aguda de la COVID-19 y si hay sospecha habría que hacer tomografía computarizada con contraste en fase venosa (no es útil la tomografía computarizada basal).
El Dr. García destacó que los síntomas neurológicos incidentes o persistentes son frecuentes en la COVID-19, aunque no siempre son debidos al coronavirus. Por otro lado, si lo son hay que explicar con honestidad al paciente que hasta el momento no hay evidencia de alteraciones funcionales o estructurales y ofrecerle tratamiento si lo precisa, con una buena explicación de los objetivos y expectativas del mismo.
A la espera de complicaciones psicopatológicas importantes
Dra. Carmen Moreno
La Dra. Carmen Moreno, psiquiatra del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, España, que trató los aspectos psicológicos y psicopatológicos del síndrome pos-COVID-19, manifestó: "Hasta el momento los conocimientos son muchos y continuos, aunque sabemos que las complicaciones más importantes están todavía por llegar".
La Dra. Moreno destacó en relación a la infección que ya existe información del síndrome pos-UCI (unidad de cuidados intensivos), el síndrome disejecutivo tras estancias prolongadas en cuidados intensivos y del síndrome posviral en relación al coronavirus (mezcla de sintomatología psiquiátrica y neuropsicológica).[3] Por otro lado, no se puede olvidar el impacto que hay en los familiares de personas fallecidas o afectadas gravemente por la COVID-19, con duelos patológicos evidentes que irán en aumento en los próximos meses/años.
Las alteraciones neuropsiquiátricas agudas en relación con la COVID-19 son insomnio, ansiedad, alteración de concentración y memoria, disminución del estado de ánimo, confusión, alteraciones en el discurso. Y después de la enfermedad, las alteraciones más prevalentes son: trastornos del sueño, labilidad emocional y recuerdos de situaciones traumáticas.
Las manifestaciones del síndrome pos-COVID-19 se relacionan con malestar crónico, mialgia difusa, síntomas depresivos y sueño no reparador.[4] A veces este síndrome se acompaña de cefaleas tipo migraña, muchas ocasiones refractaria al tratamiento analgésico o con inicio tardío (6 a 8 semanas tras la infección aguda) junto con anosmia y ageusia que pueden persistir a los 6 meses en 10% de casos. Las alteraciones cognitivas más prevalentes son dificultades en el pensamiento, concentración, memoria, lenguaje y función ejecutiva.
Psicosis reactivas por la COVID-19
"También sabemos que los virus causan psicosis por otras pandemias; estos cuadros de psicosis reactivas por la COVID-19 acontecen bien al inicio o durante la recuperación de la infección", señaló la Dra. Moreno.
Según amplias bases de datos, se ha visto correlación entre el momento que empieza la infección y aumento claro de los diagnósticos de enfermedades neuropsiquiátricas importantes, como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad en 7 veces; el trastorno bipolar también es 7 veces mayor, la depresión aumenta hasta 10 veces y la esquizofrenia 9.
Además, en comparación con el aumento de diagnósticos psiquiátricos por otras infecciones (virus respiratorios, influenza y otros), el SARS-CoV-2 supone aumento en casos de nuevos diagnósticos de trastornos del estado de ánimo, ansiedad y otros, también los episodios previos de estos cuadros mantienen las diferencias elevadas en favor del coronavirus.
"Otro hecho destacable contrastado es que las personas con enfermedades psiquiátricas tienen mayor riesgo de fallecer si padecen la COVID-19, por lo que estas patologías son factores de riesgo, y es importante tenerlas en cuenta al momento de planificar la estrategia terapéutica de la enfermedad", apuntó la Dra. Moreno.
Priorizar la terapia de los que han estado en cuidados intensivos
Es necesario un tratamiento multidisciplinario integral, en el que hay que evaluar los trastornos de ansiedad, depresión, estrés postraumático, problemas de sueño y cognitivos fundamentalmente. Hay que priorizar para no dejar de tratar a aquellas personas que hayan tenido enfermedad grave con ingreso en la unidad de cuidados intensivos, edad avanzada y comorbilidades orgánicas.
Por otro lado, la Dra. Moreno relató la experiencia vivida en su hospital: "Hemos organizado un programa de atención a pacientes COVID-19 posunidad de cuidados intensivos, con atención integral de psiquiatría y psicología, vigilando la aparición de psicopatología, ofreciendo acompañamiento y coordinado de forma multidisciplinaria con otros especialistas".
"Atendimos a 97 personas, varones de 67 años en su mayor parte, con 53 días en cuidados intensivos de media en la primera ola frente a 27 días en la segunda. Hasta en 20% de los casos apareció delirium, aunque se ha visto franca mejora desde la salida de la unidad de cuidados intensivos hasta el alta hospitalaria", puntualizó la Dra. Moreno.
Nuevos usuarios de la salud mental
La Dra. Moreno se refirió a un estudio que publicaron junto con expertos internacionales de 14 países: "Nos llevó a replantearnos qué hay que hacer en la atención en salud mental.[5] Quedó claro que habrá nuevos usuarios de salud mental, entre los cuales se encuentran sin duda aquellas personas que han sufrido COVID-19, sobre todo los afectados de alguna patología psiquiátrica previa".
Como conclusión señaló que las complicaciones neuropsiquiátricas son diversas y tienen que ver con diferentes mecanismos.
Las anomalías persistentes incluyen: fatiga, mialgia, cefalea, depresión y trastorno cognitivo y disautonómico. Cabe esperar mayor incremento en los próximos meses/años de alteraciones psiquiátricas, como ansiedad, depresión, trastornos del sueño, estrés postraumático, incluso si lo comparamos con otras infecciones previas por coronavirus u otros virus.
El impacto psiquiátrico en los sanitarios
La Dra. Laura Armesto, de la Unidad de Salud Mental del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, presentó una interesante intervención sobre el impacto que tuvo a corto plazo el brote de la COVID-19 en la salud mental de los profesionales sanitarios españoles, identificando los factores personales y contextuales asociados con estas alteraciones. Se realizó una encuesta con un cuestionario en línea elaborado en mayo de 2020, al que respondieron 1.407 sanitarios en activo (46% médicos y 26% enfermeros). Los principales resultados hablan de que 24,7% padeció estrés agudo. Y de estos la mayoría fue de sexo femenino, exponiendo como causas la falta de equipos de protección, el miedo a enfermar y a transmitir la infección.
En cuanto al deterioro de salud general (ansiedad, depresión, síntomas somáticos y función social) 53,65% lo sufrió, siendo de hasta 67,4% en las zonas con alta incidencia del virus. Los factores asociados fueron sexo femenino, antecedente personal de enfermedad mental y elevada percepción de poder transmitir la enfermedad.
Dado que durante la primera ola pandémica el estrés agudo y el deterioro de salud general han impactado de forma notable en el personal sanitario, se deben poner en marcha medidas organizacionales que prevengan esta situación, como programas de apoyo emocional, así como priorizar la vacunación de los profesionales esenciales.
¡No paren la vacunación y pónganse de acuerdo en las medidas!
Como ya sucedió en la primera edición y como colofón del congreso, se redactó un manifiesto firmado por las 82 sociedades científicas participantes, dirigido a la opinión pública, pero principalmente a las autoridades sanitarias. Se propone que no detengan la vacunación y que se pongan de acuerdo en las medidas para el control de la pandemia, lo que se ha extractado en 11 puntos que resumimos a continuación:
| Manifiesto del Congreso Nacional Multidisciplinar COVID-19 de las Sociedades Científicas de España |
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La Dra. Moreno declara charlas y consultorías para la Fundación Alicia Koplowitz, Instituto de Salud Carlos III, Janssen-Cilag, Otsuka, Lundbeck, Bristol Myers Squibb, Servier, Pfizer, Nuvelution, Angelini y Esteve. Ayudas o soportes a la investigación por parte de Fondos de la Unión Europea, Fundación Alicia Koplowitz, Instituto de Salud Carlos III y CIBERSAM. La Dra. Armentoy el Dr. García han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Síndrome pos-COVID-19: se augura repunte de trastornos neuropsiquiátricos - Medscape - 19 de abr de 2021.
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