Fármaco contra artritis reduce el daño miocárdico en infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Patrice Wendling 

Conflictos de interés

19 de abril de 2021

El uso precoz de tocilizumab no disminuye el tamaño del infarto miocárdico, pero aumenta moderadamente el rescate miocárdico en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, señalan los resultados del estudio ASSAIL-MI.[1]

"Fuimos de los primeros en demostrar que realmente se puede mitigar la lesión por reperfusión a través de un tratamiento antiinflamatorio: es una especie de nuevo punto de ataque para los tratamientos en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST", comentó a Medscape el autor principal, Dr. Kaspar Broch, Ph. D., del Oslo University Hospital, Rikshospitalet, en Oslo, Noruega. "Lo que hacemos ahora es lograr la reperfusión lo más pronto posible y luego añadir fármacos a fin de prevenir nuevos eventos, pero realmente no atacamos la lesión por reperfusión que ocurre cuando se realiza intervención coronaria percutánea, la cual contribuye con hasta 50% a la lesión final".

El estudio de prueba de concepto de fase 2 fue motivado por el trabajo previo del equipo en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, en el cual una sola dosis del antagonista del receptor de interleucina-6 redujo más de 50% los niveles de proteína C reactiva durante la hospitalización y disminuyó la liberación de troponina T después de la intervención coronaria percutánea.

En el caso del estudio ASSAIL-MI, el Dr. Broch y sus colaboradores aleatorizaron a 199 pacientes que presentaron infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST durante las primeras 6 horas de iniciados los síntomas a una sola inyección intravenosa de 280 mg de tocilizumab o placebo durante la intervención coronaria percutánea. Los pacientes, el personal del estudio y el personal asistencial tuvieron enmascaramiento con respecto al tratamiento. Se contó con datos para 195 pacientes sobre el criterio principal de valoración consistente en el índice de rescate miocárdico.

Como se informó en Journal of the American College of Cardiology, tocilizumab se asoció con mayor índice de rescate miocárdico ajustado en la resonancia magnética cardiaca 3 a 7 días después de la intervención coronaria percutánea que placebo (69,3% frente a 63,6%; p = 0,04).[2]

El grado de obstrucción microvascular fue menor con tocilizumab (0% frente a 4%; p = 0,03), lo mismo que el área bajo la curva de la proteína C reactiva durante la hospitalización (1,9 frente a 8,6 ng/l/h; p < 0,001).

El tamaño final del infarto a los 6 meses fue 21% más bajo en el grupo asignado a tocilizumab, pero la diferencia no alcanzó la significancia estadística (7,2% frente a 9,1% de la masa del ventrículo izquierdo; p = 0,08).

No hubo diferencias intergrupales en el área bajo la curva de la troponina T durante la hospitalización (1.614 frente a 2.357 ng/l/h; p = 0,13), las concentraciones de la fracción de propéptido natriurético cerebral N-terminal a los 6 meses (79 frente a 63 ng/l; p = 0,25), o el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo ajustado al valor basal a los 6 meses (157 frente a 160 ml; p = 0,54).

Los análisis de subgrupos indicaron que el efecto positivo de tocilizumab sobre el índice de rescate miocárdico se limitó a pacientes que acudieron al menos 3 horas después de iniciados los síntomas frente a ≤ 3 horas (p = 0,034), con tendencia a mayor beneficio en hombres que en mujeres (p = 0,053).

El Dr. Broch señaló que el efecto absoluto de tocilizumab sobre la necrosis miocárdica fue más pequeño que el previsto cuando se diseñó el estudio, lo cual explicaría la falta de reducción importante del tamaño del infarto.

"Estábamos tratando de llegar a pacientes con infartos más grandes que aquellos con los que efectivamente terminamos, lo cual en parte se debe a los estrictos criterios de inclusión y al hecho de que con los tratamientos modernos los pacientes no terminan con grandes infartos de miocardio. Pero si hubieran sido más grandes, creo que 20% de reducción absoluta habría significado mucho en lo referente a eventos clínicos", señaló.

En el estudio también se utilizó una dosis muy moderada de tocilizumab, en comparación con la que se utiliza frente a las enfermedades inflamatorias, con el fin de minimizar un posible efecto negativo sobre la cicatrización del miocardio, por ejemplo, roturas miocárdicas, destacó el Dr. Broch. "No estoy seguro de que se gane algo con la administración de una dosis más alta".

Los efectos adversos importantes fueron similares en los grupos asignados a tocilizumab y placebo (19 frente a 15; p = 0,57). No hubo roturas miocárdicas y ningún paciente falleció o desarrolló insuficiencia cardiaca. Las lipoproteínas de baja densidad, los triglicéridos y las enzimas hepáticas aumentaron en el grupo asignado a tocilizumab, pero fueron similares a los 3 y 6 meses.

"Interleucina-6 es una citocina central que interviene en todas las etapas de crecimiento, progresión y rotura de la placa", indicó a Medscape el Dr. Paul Ridker, maestro en salud pública del Brigham and Women's Hospital, en Boston, Estados Unidos, e investigador experimentado en inflamación y aterotrombosis. "Estos datos preliminares en infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, así como los datos previos de los autores sobre infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, son congruentes con la idea de que inhibir la interleucina-6 podría tener beneficio clínico, un concepto que se llevará a un estudio de resultados de intervenciones cardiovasculares más adelante este año".

En el estudio de resultados de intervenciones cardiovasculares, conocido como ZEUS, se evaluará el nuevo inhibidor de interleucina-6 ziltivekimab en más de 6.000 pacientes con aterosclerosis de muy alto riesgo que tienen nefropatía crónica moderada a grave y proteína C reactiva de alta sensibilidad mayor de 2 mg/l, señaló.

Ir más allá del bloqueo de la interleucina-1b, como se realizó en CANTOS, para dirigir la inhibición corriente abajo de la interleucina-6, representa un "siguiente paso científico lógico" en el desarrollo de tratamientos antiinflamatorios de la isquemia aguda y la aterosclerosis crónica, señaló en un editorial adjunto el Dr. Ridker, quien dirigió el estudio CANTOS.[3]

"Sin embargo, los cardiólogos preventivos no tienen que esperar a que se concluyan los estudios de resultados de intervenciones para utilizar este conocimiento biológico evolutivo en beneficio de sus pacientes", comentó. "Como recientemente se confirmó en las páginas de Journal of the American College of Cardiology, el ejercicio, el cese del tabaquismo y una dieta sana reducen la proteína C reactiva y la interleucina-6, y sin duda conllevan beneficios de por vida.[4] Por tanto, nuestra tarea inmediata es incorporar la inhibición de la inflamación a través de modificaciones en el estilo de vida del paciente en nuestra práctica diaria", concluyó el clínico.

El estudio fue financiado por South-Eastern Norway Regional Health Authority, Central Norway Regional Health Authority y Roche, que proporcionó los fármacos y una beca irrestricta. El Dr. Broch ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Ridker ha recibido apoyo mediante beca para investigación iniciada por investigador de parte de Kowa, Novartis, Amarin, Pfizer y National Heart, Lung and Blood Institute; además, ha fungido como consultor para Novartis, Janssen, Agepha, Flame, CiviBiopharma, Inflazome, Corvidia, Novo Nordisk, SOCAR, IQVIA y AstraZeneca.

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