COMENTARIO

Cambios en la piel durante el embarazo

Dra. Zaira Dennis Chávez López

Conflictos de interés

19 de abril de 2021

Las mujeres embarazadas experimentan varios cambios que afectan diferentes órganos del cuerpo. Las alteraciones cutáneas y apendiculares suelen manifestarse al principio del embarazo, y en gran parte están moduladas por factores hormonales, inmunológicos y metabólicos. La mayoría de las veces dichos cambios son fuente de preocupación y angustia para la paciente.[1]

El embarazo también puede agravar o poner de manifiesto algunas enfermedades, a veces con consecuencias graves para el feto o la madre (por ejemplo, lupus eritematoso). Afecciones intercurrentes, no favorecidas por el embarazo, pueden comportar consecuencias graves para la madre o el feto (por ejemplo, melanoma).[2]

Cambios fisiológicos

Durante el embarazo se presentan varias dermatosis frecuentes causadas por cambios hormonales normales. En la piel se presentan estrías gravídicas, hiperpigmentación, cambios glandulares en cabello, uñas y cambios vasculares.[3]

Hiperpigmentación

Casi todas las mujeres embarazadas desarrollan algún grado de aumento en la pigmentación de la piel, lo que suele ocurrir en áreas discretas y localizadas, y muchas veces puede deberse a diferencias regionales en la densidad de melanocitos dentro de la epidermis. La patogenia del aumento de la pigmentación aún no se comprende por completo; es posible que los estrógenos y la progesterona provoquen estimulación melanocítica, sin embargo, se ha demostrado que los cambios pigmentarios ocurren al principio del embarazo y antes de la elevación de los niveles plasmáticos de la hormona estimulante de los melanocitos alfa, que ocurre al final de la gestación.[4]

Estos cambios suelen ser más pronunciados en mujeres de piel oscura. Areolas, axilas y genitales son las más afectadas, aunque las cicatrices y los nevos también pueden oscurecerse. La línea negra que a menudo se forma cuando la línea alba abdominal se oscurece durante el embarazo.[5] Comúnmente la gravidez no causa hiperpigmentación generalizada, por lo que se deben descartar otras causas, como enfermedad de Addison.

Figura 1. Hiperpigmentación extensa en paciente gestante. Fuente: Massinde A, y cols. Journal of medical case reports; CC BY 2.0

En una serie de 140 pacientes embarazadas con fototipos de piel III y IV se observó hiperpigmentación de la región areolar en 100% de los casos.[6] La pigmentación areolar debe diferenciarse de la hiperqueratosis nevoide del pezón y la areola, una condición rara que se puede desarrollar durante el embarazo o incluso en la pubertad, y se refleja histológicamente por papilomatosis e hiperqueratosis con espacios llenos de queratina muy dilatados.[7]

El melasma representa el trastorno pigmentario más común que ocurre durante el embarazo y consiste en hiperpigmentación facial debido a una alteración de la densidad de los melanocitos y de la concentración de melanina. La actividad hormonal femenina juega un importante papel en el desarrollo del melasma y constituye un problema cosmético relevante, ya que hasta 70% de las pacientes embarazadas lo padece.[8]

La radiación ultravioleta tiene fuerte impacto en el melasma, por lo que el uso de protectores solares de alta potencia y amplio espectro (ultravioleta A y B) además de evitar la exposición excesiva a la luz solar, puede evitar que el melasma se desarrolle o se agrave.

Aunque no se indican tratamientos específicos durante el embarazo, es posible que el melasma se resuelva después del parto en varios casos. Sin embargo, en algunas pacientes puede ocurrir que no se resuelva por completo y que reaparezca en embarazos futuros o con el uso de anticonceptivos orales.[9]

El melasma posparto grave generalmente se trata con combinaciones de tretinoína tópica, hidroquinona, corticoesteroides, ácido kójico y vitamina C, entre otros fármacos.[10] Se puede considerar exfoliación química (p.ej., exfoliación con ácido glicólico o ácido salicílico). El tratamiento sistémico con ácido tranexámico tiene evidencia de eficacia, pero el riesgo de eventos tromboembólicos es una preocupación en pacientes con factores de riesgo subyacentes.[11]

En algunas pacientes se puede observar oscurecimiento en los nevos, posiblemente explicado por la regulación positiva demostrada de los receptores de estrógeno y progesterona en la superficie de las células del nevo. Se ha informado sobrecrecimiento y aumento en el número de nevos, lo cual puede ser alarmante, sin embargo, la aparición de cualquier cambio significativo en los nevos sigue siendo discutible, y hasta el momento no hay pruebas sólidas sobre el riesgo de degeneración maligna.[12]

Figura 2. Paciente con melasma malar. Fuente: Sarkar R, Arora P y cols. Indian Dermatol; CC BY-NC-SA 3.0

Cambios del tejido conectivo

Las estrías gravídicas ocurren, junto con los cambios pigmentarios, en la mayoría de las mujeres embarazadas, generalmente al final del segundo trimestre. Las mujeres caucásicas tienen más probabilidades de verse afectadas que las de razas negra o asiática, con incidencia informada de 90%.[13] Las estrías se desarrollan como bandas lineales, inicialmente violáceas, en el abdomen, y ocasionalmente en muslos, brazos, senos, axilas y glúteos; luego progresan lentamente hacia bandas atróficas pálidas del color de la piel, hacia el momento del parto.

El prurito puede ser una característica acompañante. Varios factores afectan el desarrollo de las estrías, incluidos grado de distensión abdominal, aumento de peso materno, predisposición genética y cambios hormonales (estrógenos, hormona adrenocorticotropa, relaxina), que influyen en la formación del tejido conectivo.[14] Generalmente las estrías permanecen en el periodo posparto, aunque pueden volverse menos evidentes.

Las medidas preventivas no siempre son beneficiosas, pero incluyen la aplicación de cremas que contienen alfa-tocoferol, hidrolizados de colágeno-elastina y extracto de centella asiática, planta medicinal de Asia oriental que contiene derivados de triterpenos pentacíclicos.[15,16] Aloe vera, retinoides tópicos y láser (excimer 308-nm, colorante pulsado) han mostrado efectos limitados en el tratamiento de las estrías.[17,18]

Figura 3. Paciente con estrías gravídicas e hiperpigmentación de la línea media. Fuente: Hassan I, y cols. Indian Dermatol; CC BY-NC-SA 3.0

Cambios vasculares

Factores como los estrógenos causan distensión, inestabilidad y formación de nuevos vasos, lo que se traduce en la piel como nevos arácneos, eritema palmar, varicosidades, edema, fragilidad capilar, púrpura pigmentada, cutis marmorata e hiperemia o hiperplasia gingival.[19] Los nevos arácneos aparecen del segundo al quinto mes de embarazo como lesiones rojas con proyecciones que se extienden desde un punto central; son más comunes alrededor de los ojos y ocurren casi exclusivamente en áreas drenadas por la vena cava superior: cuello, rostro, parte superior del pecho, brazos y manos.[20]

Hasta 90% de los cambios vasculares presenta regresión tres meses después del parto; en caso de persistencia se puede optar por escleroterapia o láser.[21]

La etiología de las varicosidades (principalmente safenas, vulvares y hemorroidales) en el embarazo se debe a predisposición genética, cambios hemodinámicos debido al aumento del volumen sanguíneo y a la presión venosa en los vasos femorales y pélvicos debido al agrandamiento del útero. El signo de Jacquemier se refiere a la distensión venosa en el vestíbulo y la vagina, se asocia con las varices vulvares y presenta apariencia en "bolsa de gusanos", con aumento en el volumen de los labios mayores; por lo general ceden en el posparto y se pueden tratar de forma conservadora mediante compresión y soporte vulvar, evitando la bipedestación prolongada.[22]

Las varices vulvares pueden estar asociadas con el síndrome de congestión pélvica; el tratamiento depende del tamaño y de la región afectada, cuando no resuelven en el posparto se puede optar por escleroterapia, escisión, embolización y ligadura.[23]

Durante el embarazo es posible que se desarrollen tumores vasculares o que estos aumenten su tamaño. Los granulomas piógenos son neoformaciones exofíticas rojizas constituidos por tejido de granulación; suelen comenzar en la primera mitad del embarazo, más comúnmente en la encía anterior mandibular o maxilar, aunque también podrían aparecer en los dedos. Los granulomas piógenos suelen tener regresión parcial en el posparto.[24]

Los hemangiomas, hemangioendoteliomas subcutáneos y glomangiomas (tumores glómicos) ocurren hasta en 5% de los embarazos.[23,24]

Figura 4. Primigrávida con múltiples nevos arácneos. Fuente: Hassan I, y cols. Indian Journal of Dermatology; CC BY-NC-SA 3.0

Cambios en cabello y uñas

Muchas mujeres embarazadas experimentan cierto grado de hirsutismo en cara, extremidades y espalda, por cambios endocrinos durante el embarazo que causan una fase de crecimiento capilar (anágeno) prolongado. El hirsutismo generalmente se resuelve en el posparto, aunque se puede considerar la eliminación cosmética si la afección persiste.

Las mujeres embarazadas también pueden notar leve engrosamiento del cabello. En el posparto el cabello entra en una fase prolongada de reposo (telógeno) del crecimiento del cabello, lo que provoca aumento del desprendimiento (efluvio telógeno), que puede durar varios meses o más de un año después del embarazo.[25]

Las uñas suelen crecer más rápido durante el embarazo. Las gestantes pueden experimentar mayor fragilidad, surcos transversales, onicólisis y queratosis subungueal. La mayoría de estas afecciones se resuelve en el posparto.[26]

Glándulas ecrinas, apocrinas y sebáceas

El aumento de la actividad ecrina (excepto en las palmas de las manos) se produce principalmente hacia el final del embarazo y puede causar miliaria cristalina o hiperhidrosis.

La actividad apocrina disminuye, pero se recupera después del parto. Como resultado, la hidradenitis supurativa mejora durante el embarazo.

La actividad de las glándulas sebáceas puede aumentar en el tercer trimestre, pero el efecto del embarazo sobre el acné es variable. Los tubérculos de Montgomery (pequeñas pápulas marrones en las areolas que consisten en glándulas sebáceas hipertrofiadas) se desarrollan en 30% a 50% de las mujeres embarazadas y presentan regresión después del parto.[26,27]

Mucosas

La vagina puede presentar coloración violácea (signo de Chadwick) y el cuello uterino (signo de Goodell) que se hace evidente desde el primer trimestre del embarazo.

La mucosa oral puede presentar alargamiento de las papilas interdentales y gingivitis que puede acompañarse de dolor, ulceración y sangrado. Además de una buena higiene bucal, la terapia para la gingivitis del embarazo incluye desbridamiento y posiblemente antibióticos complementarios.[27]

Enfermedades preexistentes al embarazo

La dermatitis atópica puede estar relacionada con el prurigo del embarazo y generalmente empeora, aunque existen casos donde podría mejorar. La psoriasis tiende a presentar mejora durante el embarazo.[28]

Las infecciones micóticas durante el embarazo requieren tratamientos más largos.[29] Los fibromas blandos que se pueden presentar en cuello, axilas, ingles y zona submamaria suelen aparecer o crecer en el último trimestre del embarazo y pueden desaparecer en el posparto.

Los efectos del embarazo en el desarrollo y pronóstico del melanoma maligno han sido ampliamente debatidos, sin embargo, no se ha demostrado evidencia de que el embarazo afecte la sobrevida.[30]

Es imperativo reconocer los cambios fisiológicos benignos en el embarazo para evitar intervenciones terapéuticas innecesarias que pueden ser potencialmente dañinas, especialmente dado el estado de alto riesgo que representa el cuerpo gestacional.

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