En 1967, cuando la Convención Única sobre Estupefacientes de las Naciones Unidas clasificó los psicodélicos como sustancias de la lista 1, terminó efectivamente con la investigación de estos compuestos como posibles agentes terapéuticos para los trastornos psiquiátricos.
Los psicodélicos inducen estados de percepción alterada. Se unen al receptor 5-hidroxitriptamina 2A e incluyen psilocibina, que se deriva de los "hongos mágicos", N,N-dimetiltriptamina, un componente de la ayahuasca y la mezcalina (del peyote), y el compuesto sintético dietilamida de ácido lisérgico. Otros compuestos, como ketamina y 3,4-metilenedioximetanfetamina, también conocida como éxtasis, a veces también se consideran psicodélicos.
Antes de que se clasificaran como sustancias de la lista 1 se había demostrado que los psicodélicos eran especialmente beneficiosos para los pacientes con trastornos resistentes a tratamiento, como depresión y trastorno por estrés postraumático, en especial cuando se administraban en un ámbito terapéutico de apoyo.
Después de un lapso de casi 50 años hay renovado interés global en la investigación científica de los psicodélicos. La atención fue incitada en parte por varios estudios exploratorios sobre N,N-dimetiltriptamina en seres humanos realizados en la década de 1990 por el Dr. Rick Strassman y sus colaboradores, de la University of New Mexico School of Medicine, en Albuquerque, Estados Unidos.
En la misma época, el Dr. Franz X. Vollenweider y sus colaboradores en la University of Zurich, en Suiza, comenzaron a investigar psilocibina y sus efectos sobre la conducta humana. Sin embargo, hubo un estudio en 2006 sobre psilocibina, realizado por un equipo de investigadores de la Johns Hopkins University, en Baltimore, Estados Unidos, que es ampliamente citado como catalizador del resurgimiento actual de la investigación sobre los psicodélicos.[1]
Para proporcionar una perspectiva internacional de base más amplia sobre estos compuestos, incluidas situación legal actual e indicaciones, pautas posológicas, tolerabilidad, eficacia y consideraciones futuras, Medscape Noticias Médicas habló con nueve investigadores expertos de diversas partes del mundo.
Situación legal global
Casi en todos los países todavía es ilegal prescribir psicodélicos en contextos que no sean los de investigación.
En Estados Unidos los psicodélicos clásicos siguen siendo sustancias de la lista 1 y, por tanto, no están disponibles para uso clínico. Se pueden utilizar en investigación, pero solo con la aprobación de la Food and Drug Administration de Estados Unidos bajo la autorización de la Drug Enforcement Administration.
Francia enumera como narcóticos todos los alucinógenos sintéticos y hongos alucinógenos. En consecuencia, su posesión, uso, transporte y acopio están sujetos a sanciones penales.
En Francia, antagonistas de 3,4-metilenedioximetanfetamina como ketamina y óxido nitroso se consideran moléculas psicodélicas y se pueden utilizar con indicación extraoficial para diversos trastornos o como parte de los protocolos de investigación autorizados por el reglamento de salud pública francés.
Aunque los psicodélicos son ilegales de acuerdo con la ley mexicana, suelen utilizarse en comunidades indígenas como parte de rituales tradicionales.
"La línea entre el consumo tradicional y el turismo psicodélico es muy fina", comentó a Medscape Noticias Médicas el Dr. José J. Mendoza Velásquez, profesor del Departamento de Salud Mental en la Universidad Nacional Autónoma de México, en la Ciudad de México.
Los psicodélicos también son ilegales en Reino Unido, aunque las agencias gubernamentales recientemente han permitido investigarlos. Los psicodélicos no se pueden prescribir en Alemania, España o Italia. Sin embargo, investigadores en estos países pueden solicitar permiso de las agencias reguladoras para llevar a cabo estudios.
Brasil permite la investigación de sustancias psicodélicas, en particular ayahuasca, que tiene largas raíces tradicionales y religiosas en el país.
Sin embargo, al igual que en otros países, ninguno de los psicodélicos típicos es regulado para uso terapéutico en Brasil. No obstante, se espera en general que el gobierno brasileño apruebe 3,4-metilenedioximetanfetamina en 2024 para su uso en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático.
Potenciales indicaciones
Actualmente los psicodélicos se investigan como potenciales tratamientos de depresión mayor, depresión resistente a tratamiento, trastorno por estrés postraumático, tratamiento del dolor y anorexia, entre otros trastornos.
En Francia, el Dr. Florian Ferreri, Ph. D., del Hospital Saint Antoine, en París, investiga ketamina para el tratamiento de pacientes con crisis/pensamientos suicidas y depresión resistente a tratamiento.
En Reino Unido, David Nutt, profesor Edmond J. Safra de Neuropsicofarmacología en el Imperial College London, en Londres, y su equipo, han realizado estudios sobre el uso de psicodélicos, aunado a apoyo psicológico para pacientes con depresión resistente a tratamiento, y en la actualidad exploran su uso para tratar la anorexia y diversos síndromes de dolor.[2]
En Alemania, el Dr. Gerhard Gründer, profesor de psiquiatría en el Central Institute of Mental Health, en Mannheim, informó que en 2021 se iniciará un estudio sobre psilocibina frente a la depresión resistente a tratamiento. En Italia la investigación actual se enfoca en 3,4-metilenedioximetanfetamina y ketamina en entorno de laboratorio y en modelos animales para tratar la depresión y el abuso de drogas.
La Dra. Helen Dolengevich-Segal, investigadora y psiquiatra en el Hospital Universitario Henares, en Madrid, España, señaló que aun cuando en la actualidad se realiza investigación sobre esketamina para tratar el trastorno depresivo grave que se acompaña de pensamientos suicidas, hay escasa investigación publicada en ese país sobre el uso de psicodélicos típicos para diversos trastornos psiquiátricos, dada su situación ilegal actual.
El Dr. Mendoza, de México, señaló que aunque está prohibido prescribir psicodélicos, atiende pacientes que toman las drogas para complementar el tratamiento médico. Por ejemplo, sus pacientes a menudo utilizan psilocibina para calmar la depresión grave, el dolor y el insomnio.
El entorno es clave
La mayoría de los investigadores de psicodélicos está de acuerdo en que para que sean seguros y eficaces, las claves para el tratamiento exitoso son la educación del paciente y la administración en un entorno controlado por médicos experimentados.
Roland R. Griffiths, Ph. D., director del Center for Psychedelic and Consciousness Research de Johns Hopkins, en Baltimore, señaló que la investigación que en la actualidad se realiza sobre psilocibina en Estados Unidos, principalmente para el trastorno depresivo mayor y el malestar psicológico asociado con enfermedades potencialmente letales, adicción a drogas, anorexia nerviosa, trastorno obsesivo-compulsivo y cefalea, por lo general consiste en una o dos sesiones de tratamiento, cada una de las cuales dura de 6 a 8 horas.
Tales sesiones suelen implicar la administración oral de una dosis moderadamente alta de un psicodélico bajo, lo que caracteriza como "condiciones de apoyo psicológico".
Griffiths considera que el empleo de psilocibina y otros psicodélicos fuera de estos entornos conlleva riesgos potenciales de importancia.
"Cuando se toman en afecciones no controladas, los psicodélicos típicos pueden producir confusión y desorientación que da lugar a conducta peligrosa para el participante y los demás, incluso un riesgo potencialmente letal", indicó.
El Dr. Gründer está de acuerdo y agregó: "Por el momento no imagino que alguien vaya a la farmacia con una receta de psilocibina, que surta una pastilla y luego la tome en una pequeña habitación tranquila". La Dra. Dolengevich y el Dr. Mendoza estuvieron de acuerdo, indicando que el lugar óptimo para la administración es un lugar tranquilo y seguro, en el que los pacientes se sientan protegidos.
El Dr. Luis Fernando Tófoli, Ph. D., profesor de psicología médica y psiquiatría en la Universidad de Campinas, y Eduardo Schenberg, Ph. D., fundador y director general del Instituto Faneros en São Paulo, Brasil, consideran que se necesita más investigación para determinar el entorno terapéutico óptimo para la administración de psicodélicos individuales.
"La mayoría de los estudios tiene bajo número de participantes (alrededor de 20 o 30), en especial en los de neuroimágenes, con altas tasas de no anonimato. Por consiguiente, también son necesarios enfoques metodológicos nuevos, pues estas sustancias no encajan fácilmente en el modelo epistémico de la farmacología tradicional", afirmó Schenberg.
Riesgos y abuso potencial
El abuso potencial de psicodélicos es una inquietud constante para público, investigadores y agencias reguladoras, pero el consenso entre casi todos los expertos con los que habló Medscape es que cuando estas drogas son administradas por profesionales médicos en contextos controlados, conllevan un riesgo extremadamente bajo.
Es su uso con fines recreativos el que plantea una preocupación por el abuso, destacó el Dr. Ferreri, pero con las dosis bajas que se utilizan en psiquiatría, el riesgo es "muy bajo, o incluso inexistente".
Nutt dijo que el abuso potencial de psicodélicos es tan bajo que se pueden utilizar para tratar la adicción.
"Desde el punto de vista funcional, los psicodélicos son antiadictivos. En realidad, si se toman de forma repetida se desarrolla tolerancia y el efecto desaparece. No es posible contrarrestarlo. Pero todos creen que son adictivos porque son drogas sujetas a regulación", continuó.
El Dr. Mendoza piensa un poco diferente. Considera que el abuso potencial para los psicodélicos no está bien dilucidado y que algunos pacientes pueden desarrollar tolerancia, que es una puerta potencial a la dependencia.
"Tal es el caso del ácido lisérgico. Esta sustancia también favorece la tolerancia a otras drogas psicodélicas como psilocibina".
La dosis también parece desempeñar un papel en atenuar el abuso potencial, indicó el Dr. Luca Pani, profesor de farmacología y psiquiatría en la Universidad de Modena, en Italia, añadiendo que con las dosis bajas y microdosis de los psicodélicos se elimina el potencial de abuso.
Nutt, el Dr. Pani y el Dr. Ferreri también señalaron la importancia de la supervisión médica. El Dr. Ferreri indicó que cuando se administra ketamina, su equipo vigila estrechamente los parámetros mentales y físicos, frecuencia cardiaca y presión arterial, en particular, debido a que el fármaco puede tener efectos hipertensivos.
Schenberg también señaló que ibogaína, un psicodélico natural que utilizan frecuentemente las comunidades tradicionales en África en rituales y con fines de sanación, podría causar arritmias mortales, por lo que es decisivo que el tratamiento se administre en un contexto hospitalario que cuente con una unidad de cardiología.
El Dr. Pani indicó que existe la necesidad de más investigación, sobre todo en relación con los mecanismos moleculares de los efectos conductuales del tratamiento con psicodélicos en dosis bajas y los potenciales riesgos de múltiples tratamientos con las drogas.
"Aunque se ha realizado considerable investigación toxicológica con una sola dosis activa de psilocibina, que ha demostrado ser inocua, se necesita más investigación para comprender mejor los posibles riesgos para la salud, en especial en relación con el tejido cardiaco y pulmonar", dijo.
Psicológicamente complejo
Los expertos señalaron que dada la experiencia relativamente escasa con el tratamiento mediante psicodélicos es primordial preparar a los pacientes ante posibles efectos adversos. Esto es muy relevante en el contexto de investigación y resalta la necesidad de la valoración y los cuidados posteriores adecuados del paciente.
El Dr. Gründer y la Dra. Dolengevich resaltaron la importancia de contar con personal cualificado por si los pacientes presentan efectos psicológicos adversos durante el tratamiento.
De acuerdo con el Dr. Gründer, la posibilidad de que psilocibina haga perder el control a los pacientes y les haga experimentar síntomas psicóticos o paranoia justifica una preparación considerable por parte de los médicos tratantes.
En ocasiones los pacientes experimentan temor y ansiedad durante el tratamiento, aunque esto suele ser breve, dice Griffiths. No obstante, estas experiencias pueden abrir las puertas para mayor comprensión.
"Algunas personas refieren que estos estados psicológicamente complejos son una parte valiosa de la experiencia global", destacó.
La situación es similar en España, donde la Dra. Dolengevich indicó que los protocolos de tratamiento típicos tienen fuerte enfoque en la experiencia del paciente como una herramienta terapéutica. Al igual que en Reino Unido y en Estados Unidos, su equipo orienta a los pacientes en torno a lo que llaman "experiencia pico", que les permite comprender mejor el trauma subyacente a sus problemas de salud mental.
Nutt agregó que en Reino Unido no han observado reacciones adversas en pacientes que reciben tratamiento con psicodélicos, aunque se podrían utilizar sedantes como las benzodiacepinas, para tratarlos. Añadió que en su centro dos terapeutas están presentes en cada sesión de tratamiento y que todo el personal está integrado por "médicos y psicólogos capacitados".
Educación del paciente
La preparación y la información de los pacientes en torno al tratamiento son decisivas, destacó el Dr. Gründer, en especial por la respuesta intensa que el tratamiento psicodélico suele desencadenar.
Haciendo eco del Dr. Gründer, el Dr. Tófoli dijo que explicar la naturaleza del tratamiento psicodélico a los pacientes potenciales ayuda a calmar la ansiedad.
Griffiths hizo notar que en Estados Unidos a los participantes en estudios no solo se les informa sobre los posibles efectos de las sustancias psicodélicas, sino también son objeto de varias horas de preparación psicológica antes de su primera sesión de tratamiento y se les proporciona apoyo psicológico después del mismo.
También hay fuerte énfasis en la preparación y el aleccionamiento del paciente en Reino Unido, donde los pacientes se reúnen con los terapeutas antes y después del tratamiento. Durante estas reuniones posteriores al tratamiento, los profesionales clínicos utilizan la experiencia de los pacientes con los psicodélicos para ayudarlos a comprender la causa fundamental de su depresión.
Schenberg también señaló que en su centro en São Paulo han desarrollado cursos en línea para enseñar a profesionales clínicos sobre el tratamiento psicodélico de trastornos psiquiátricos. Añadió que el próximo año comenzará un nuevo programa de capacitación en psicoterapia asistida con 3,4-metilenedioximetanfetamina.
Preparación de protocolos de tratamiento
Los protocolos de tratamiento para los psicodélicos varían según sustancia e indicación de un país a otro. Por ejemplo, el Dr. Pani mencionó que la investigación actual en psicodélicos en Italia se enfoca predominantemente en microdosis, lo que implica administrar 1% de la dosis farmacológicamente activa hasta un máximo de 100 µg, en contraste con las dosis bajas o las dosis completas.
Schenberg señaló que los protocolos terapéuticos en Brasil también difieren según el compuesto, pero comparten elementos en común. Por ejemplo, los psicodélicos siempre se administran en un contexto de investigación, y las sesiones incluyen psicoterapia concomitante.
En Alemania los investigadores están tratando de determinar el protocolo de tratamiento óptimo de psilocibina frente a la depresión resistente en un estudio aleatorizado de tres grupos que se tiene planeado realizar en 2021.
El Dr. Mendoza, de México, comentó que los protocolos de tratamiento son complejos y variados. De cualquier manera, los pacientes siempre necesitan seguimiento a largo plazo.
En relación con el tratamiento mediante ketamina, el Dr. Ferreri dijo que su equipo administra el fármaco en sesiones de infusión intravenosa de 45 a 60 minutos en un cuarto de hospital sin estimulación luminosa o auditiva. Independientemente del efecto inmediato de la droga, el protocolo se repite al cabo de un periodo de 6 meses.
Es importante la duración del efecto del tratamiento. Griffiths dijo que la investigación indica que los efectos positivos de psilocibina son duraderos y que la mayoría de los individuos refieren cambios positivos en estado de ánimo, actitud y conducta que persisten por meses e incluso años después de la sesión.
"Nuestra investigación ha demostrado que los beneficios de estas experiencias pueden durar hasta 14 meses, a menudo más tiempo, y que muchos participantes caracterizan su experiencia con psilocibina como una de las experiencias personalmente más significativas y profundas de su vida", agregó Griffiths.[1,3]
Nutt estuvo de acuerdo, señalando que un "viaje" intenso único puede mejorar el estado de ánimo durante semanas, meses o incluso años. No obstante, en su experiencia aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes tratados con psicodélicos por depresión mayor tiene recaídas al cabo de 3 a 9 meses.
"La mayoría mejora, pero gran parte de la depresión vuelve a presentarse en un periodo de meses", añadió.
Dada la situación ilegal actual de las drogas, afirmó que es casi imposible proporcionar a los pacientes tratamiento regular y subsiguiente con psicodélicos en el curso del tiempo.
"Mi conjetura es que probablemente se necesite una dosis cuatro o cinco veces durante un par de años para lograr que las personas eviten una depresión muy grave. Cuanto más tiempo hayan estado deprimidas, más difícil es para ellas lograr una recuperación completa, pues está más arraigada en el cerebro", añadió Nutt.
Todos los expertos están de acuerdo en que se acercan tiempos muy interesantes para los psicodélicos como agentes terapéuticos para una amplia diversidad de trastornos psiquiátricos.
"En lo sucesivo continuará creciendo y expandiéndose esta investigación, e incluso habrá un refinamiento de protocolos para diversas indicaciones terapéuticas y para el desarrollo de diversos compuestos psicodélicos típicos nuevos", finalizó Griffiths.
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Citar este artículo: Un viaje global: expertos internacionales ponderan psicodélicos - Medscape - 14 de abr de 2021.
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