Investigadores destacan la importancia de la segunda dosis de la vacuna contra la COVID-19 para los usuarios de infliximab

Steve Cimino

Conflictos de interés

14 de abril de 2021

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Los pacientes tratados con infliximab tenían respuestas inmunes debilitadas a la primera dosis de las vacunas ChAdOx1 nCoV-19 (Oxford/AstraZeneca) y BNT162b2 (Pfizer/BioNTech), en comparación con aquellos tratados con vedolizumab, aunque un número muy significativo de pacientes de ambos grupos mostró seroconversión después de su segunda dosis, señala nuevo estudio de Reino Unido, de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.[1]

"Se deben considerar las pruebas de anticuerpos y los programas de vacunación adaptados para proteger a estos pacientes en riesgo", escribieron el Dr. Nicholas A. Kennedy, Ph. D., de University of Exeter, en Exeter, Reino Unido, y sus colaboradores, en una preimpresión publicada el 29 de marzo en MedRxiv.

Infliximab es un anticuerpo monoclonal anti-factor de necrosis tumoral aprobado para tratar la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, así como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y la psoriasis en placas, mientras que vedolizumab, un anticuerpo monoclonal selectivo intestinal anti-integrina alfa4beta7 que no está asociado con respuestas inmunitarias sistémicas deterioradas, está aprobado para tratar la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa en adultos.

Un estudio anterior de Kennedy y sus colaboradores reveló que los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que recibieron infliximab mostraron respuesta de anticuerpos COVID-19 debilitada, en comparación con quienes recibieron vedolizumab.[2] Para determinar si el tratamiento con fármacos anti-factor de necrosis tumoral afectó la eficacia de la primera inyección de las vacunas contra la COVID-19 de dos dosis, los investigadores utilizaron datos del estudio CLARITY IBD para evaluar a 865 participantes tratados con infliximab y 428 con vedolizumab sin evidencia previa de infección por SARS-CoV-2 que habían recibido terapia biológica ininterrumpida desde que fueron reclutados entre el 22 de septiembre y el 23 de diciembre de 2020.[3]

En las 3 a 10 semanas posteriores a la vacunación inicial las concentraciones medias geométricas de anticuerpos anti-proteína de unión al receptor de proteína espiga del SARS-CoV-2 fueron menores en los pacientes que recibieron infliximab, en comparación con aquellos que recibieron vedolizumab tanto para la vacuna de Pfizer (6,0 U/ml [5,9] frente a 28,8 U/ml [5,4]; p < 0,0001) como para la de AstraZeneca (4,7 U/ml [4,9] frente a 13,8 U/ml [5,9]; p < 0,0001). Los modelos multivariables de los investigadores reforzaron esos hallazgos, con concentraciones de anticuerpos más bajas en pacientes tratados con infliximab tanto para la vacuna de Pfizer (fold change: 0,29; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,21 a 0,40; p < 0,0001) como para AstraZeneca (FC: 0,39; IC 95%: 0,30 a 0,51; p < 0,0001).

Después de la segunda dosis de la vacuna de Pfizer de dos dosis, 85% de los pacientes con infliximab y 86% de los pacientes con vedolizumab tuvieron seroconversión (p = 0,68); se observaron tasas de seroconversión igualmente altas en pacientes que habían sido infectados con SARS-CoV-2 antes de recibir cualquiera de las vacunas. Varias características de los pacientes se asociaron con concentraciones más bajas de anticuerpos independientemente del tipo de vacuna: tener 60 años o más, usar inmunomoduladores, tener enfermedad de Crohn y ser fumador. Alternativamente, ser de etnia no-blanca se asoció con concentraciones más altas de anticuerpos.

La evidencia tiene un "significado clínico poco claro"

"Estos datos, que requieren revisión por pares, no cambian mi opinión sobre la seguridad y eficacia de las vacunas contra la COVID-19 en pacientes que toman inhibidores del factor de necrosis tumoral, como infliximab como monoterapia para el tratamiento de la enfermedad psoriásica", manifestó el Dr. Joel M. Gelfand, director del centro de tratamiento de psoriasis y fototerapia de la University of Pennsylvania, en Filadelfia, Estados Unidos.

"Primero, dos estudios  revisados por pares encontraron buena respuesta de anticuerpos en pacientes con inhibidores de factor de necrosis tumoral que recibieron vacunas contra la COVID-19.[4,5] En segundo lugar, las respuestas de anticuerpos fueron sólidas en la pequeña cohorte que recibió la segunda dosis de una vacuna contra la COVID-19", agregó.

"Ya sabemos que para las dos vacunas basadas en ARN mensajero disponibles bajo autorización de uso de emergencia en Estados Unidos se requiere una segunda dosis para eficacia óptima. Por tanto, la respuesta de anticuerpos reducida después de una sola dosis no tiene significado clínico claro. En tercer lugar, las respuestas de anticuerpos son solo un marcador sustituto, y una respuesta de anticuerpos baja no significa necesariamente que el paciente no estará protegido por la vacuna", destacó.

Enfocarse en la segunda dosis de un esquema de dos dosis

"Cuéntenme sobre la respuesta en las personas que recibieron ambas dosis de una vacuna de la que se supone que deben recibir ambas dosis", señaló el Dr. Jeffrey Curtis, profesor de medicina en la división de inmunología clínica y reumatología en University of Alabama, en Birmingham, Estados Unidos. "El número de pacientes en ese subconjunto fue pequeño (n = 27) pero en mi opinión, ese es el análisis clínicamente más relevante y el que pacientes y médicos quieren que se responda".

También enfatizó la incertidumbre en torno a lo que significa "protección" en estos primeros días de estudio de las respuestas a la vacuna contra la COVID-19. "Pueden definir la seroprotección o la seroconversión como nivel absoluto de respuesta de anticuerpos, pero si quieren decir: 'Sra. Smith, su nivel de anticuerpos era X', en cualquier escala arbitraria con la prueba de laboratorio arbitraria de quien sea, nadie sabe realmente si la Sra. Smith está protegida del SARS-CoV-2 o qué tan protegida está", destacó.

"Lo que no es muy controversial es: 'si no se detectan anticuerpos la vacuna no funcionó', por así decirlo. Pero si digo a mi paciente que el nivel medio de anticuerpos fue X con un fármaco y luego 2X con otro fármaco, ¿eso significa que está dos veces más protegido? No lo sabemos. Temo que la gente esté mirando estos estudios y piense que más es mejor. Puede ser, pero no sabemos que sea cierto", enfatizó.

Debatiendo la causa de las respuestas inmunitarias debilitadas

"La plausibilidad biológica de tomar un anti-factor de necrosis tumoral que afecte su reacción inmune a ARN mensajero o incluso a una vacuna de vector viral de replicación deficiente no tiene sentido", señaló el Dr. David T. Rubin, profesor de medicina en la University of Chicago y presidente de la Crohn's and Colitis Foundation del National Scientific Advisory Committee.

"Estoy seguro de que los inmunólogos pueden diferir conmigo en esto, pero dado lo que hemos llegado a apreciar sobre estos mecanismos de la vacuna, este hallazgo no tiene sentido intuitivo. Por tanto, debemos asegurarnos de que cuando esto suceda busquemos los siguientes estudios e intentemos comprender si hubo algún otro factor de confusión que podría haber dado lugar a estos hallazgos que no se ajustó adecuadamente, o no se abordó de alguna otra manera", señaló.

"Cuando se tiene un estudio de este tamaño se piensa que debido a que es tan grande, cualquier efecto que se observe debe ser real. Alternativamente, un estudio de este tamaño, por su propia naturaleza, está limitado para poder controlar otros factores o diferencias entre los grupos", agregó.

Dicho esto, elogió a los autores por su estudio y reconoció las posibles preguntas que plantea sobre la vacuna de Johnson & Johnson de dosis única. "Si un paciente solo obtiene una dosis y está bajo tratamiento con infliximab, este estudio implica que tal vez eso no sea suficiente. A pesar de que Johnson & Johnson fue aprobada como dosis única, puede ser necesario pensar en ella como la primera de dos o tal vez no sea la vacuna de elección para este grupo de pacientes", concluyó.

El estudio fue apoyado por Royal Devon and Exeter and Hull University Hospital Foundation NHS Trusts y subvenciones educativas sin restricciones de Biogen (Suiza), Celltrion Healthcare (Corea del Sur), Galapagos NV (Bélgica) y F. Hoffmann-La Roche (Suiza). Los autores reconocieron varios potenciales conflictos de interés, incluida la recepción de subvenciones, honorarios personales y apoyo no financiero de varias compañías farmacéuticas.

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

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