Hola, qué tal soy el Dr. Javier Merayo, especialista en medicina interna y reumatólogo, para Medscape en español.
Hoy hablaremos sobre la importancia de metotrexato, fármaco considerado piedra angular en el tratamiento inicial, sobre todo de artritis reumatoide en pacientes que no han sido tratados previamente con otro fármaco.
Se utiliza desde 1951, tiene varios mecanismos de acción, uno de ellos actuando sobre la enzima dihidrofolato reductasa, que se encarga de la transformación de ácido dihidrofólico en ácido tetrahidrofólico; este último participa como un metabolismo en la síntesis de purinas y pirimidina en el ciclo de los folatos, necesario para la proliferación celular, también inhibe la enzima 5-aminoimidazole-4-carboxamide ribonucleotido (AICAR), la cual se encuentra implicada directamente en la producción de adenosina, que reduce la producción de factor de necrosis tumoral alfa, interleucina-6, interleucina-8, y aumenta la citocinas antiinflamatorias, como interleucina-10.
A pesar de que metotrexato es un fármaco bastante tolerado y con buena efectividad, hasta 70% de los pacientes que lo utilizan puede presentar 1 o más efectos adversos, que generalmente se relacionan con la frecuencia y dosis administrada; la mayoría de estos eventos se puede detectar de manera temprana, es reversible.
Se clasifican de acuerdo con el sistema afectado en:
Gastrointestinal (más frecuentemente afectado): 70% de los pacientes en los primeros dos años de uso presenta vómito, diarrea, anorexia y en ocasiones estomatitis que incluso pueden llevar a la deshidratación.
Hematológico: puede incluir depresión de la médula ósea, anemia aplásica, pancitopenia, neutropenia o trombocitopenia. Estos eventos en algunas ocasiones pueden llegar a ser fatales, por lo que es muy importante el seguimiento estricto a nivel de parámetros hematológicos, al menos 3 meses antes para descartar enfermedades hematológicas preexistentes y luego cada 4 a 12 semanas con seguimientos con biometrías hemáticas.
Hepático/biliar/pancreático: la prevalencia de la hepatotoxicidad puede ser cercana a 70% en los primeros 4 años de uso y se clasifica en aguda y crónica. En la parte aguda en general solo hay elevación de enzimas hepáticas, que comúnmente es transitoria y asintomática; la toxicidad crónica puede ser un poco más grave, incluso puede generar cirrosis, sin embargo, es bastante infrecuente. La mayoría de los pacientes que generan toxicidad por metotrexato tiene historia previa de afección hepática, uso de otros fármacos concomitantes, uso de alcohol, hiperlipidemia y dosis acumulada del mismo fármaco.
Pulmonar: si bien se cree que hasta 25% de los pacientes que toman metotrexato pudiera desarrollarla, actualmente se ha visto que este porcentaje es mucho más bajo, y de hecho en ocasiones se utiliza como tratamiento para la actividad pulmonar de ciertas enfermedades reumatológicas. De cualquier manera, es muy importante tener seguimiento bastante frecuente en pacientes, sobre todo en aquellos que aparecen con síntomas como tos y sibilancias. Si se detecta una afección por metotrexato se aconseja descontinuar el tratamiento e iniciar glucocorticoesteroides.
Nefrológico: se puede producir precipitación del fármaco de los túbulos renales de manera directa y generar daño tubular renal. Asimismo, se ha observado que después de la administración de metotrexato la tasa de filtrado glomerular puede disminuir algunas horas, restableciéndose rápidamente, pero en pacientes que tienen afección renal es importante ajustar la dosis de metotrexato y en la mayoría de las ocasiones se debe evitar su uso si hay falla renal.
Carcinogénesis: evento adverso raro, pero potencialmente fatal. El uso de metotrexato se ha relacionado con algunos tipos de cáncer, especialmente linfomas y pseudolinfomas. Hasta la fecha no se ha comprobado los efectos oncogéneticos del fármaco, dado que los mismos mecanismos fisiopatogénicos de las enfermedades autoinmunes pueden contribuir al desarrollo de cáncer.
Aumento de la susceptibilidad para infecciones: debido a cómo funcionan estos fármacos, incluso por el tipo de enfermedad, por ejemplo, en la artritis reumatoide, que inmunocompromete al sistema inmune, los pacientes que están bajo metotrexato son más susceptibles a infecciones por citomegalovirus, virus de Epstein bar, criptococosis, herpes zóster, nocardia y Pneumocystis jirovecii. Para mitigar estos efectos no deseables es muy importante que hagamos uso específico de las vacunas según el tipo de paciente que tengamos en ese momento.
De los efectos adversos ya expuestos, los más frecuentes son, sin duda, a nivel gastrointestinal y hepático.
Es muy importante saber que la toxicidad por metotrexato se puede prevenir si se utilizan dosis óptimas de ácido fólico que funciona para prevenir estas complicaciones, que puede ir desde 1 mg al día por 5 días o de 10 a 15 mg a la semana, esto específicamente en pacientes que utilizan la dosis semanal. En todos los casos estos pacientes deben estar monitorizados de manera sistemática y en ningún momento deben dejarse a la evolución sin tener estudios de laboratorio, por lo menos cada 4 a 12 semanas.
Me despido agradeciendo su atención. Para Medscape en español, el Dr. Javier Merayo. Hasta luego.
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Citar este artículo: Metotrexato: piedra angular del tratamiento en artritis reumatoide - Medscape - 17 de abr de 2021.
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