La insuficiencia cardiaca representa la principal causa de hospitalización a nivel mundial entre personas mayores de 65 años, y es una de las patologías con más impacto en la calidad de vida de las personas. Aunque su etiología engloba diversas afecciones, la enfermedad coronaria, y en particular el infarto agudo de miocardio, se encuentra entre las causas subyacentes más frecuentes.[1]
Las mejoras que se han implementado en los últimos años a nivel del diagnóstico y el tratamiento de los síndromes coronarios agudos han influido significativamente en la sobrevida de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio. Esto, combinado con el envejecimiento de la población, ha generado aumento del número de pacientes que viven con diversos grados de daño miocárdico y desarrollan insuficiencia cardiaca.
En este contexto, la insuficiencia cardiaca puede ser considerada el "precio a pagar" por las mejoras desarrolladas en el manejo de la enfermedad coronaria durante las últimas décadas. Para ilustrarlo, un estudio sobre la carga mundial de enfermedades informó que a pesar de las reducciones en la incidencia de infarto agudo de miocardio y la mejora de la sobrevida, la prevalencia de insuficiencia cardiaca atribuida a cardiopatía isquémica aumentó más de 25% durante 1990-2020.[2]
Incidencia del problema
La tasa de pacientes que desarrollan insuficiencia cardiaca durante la hospitalización por infarto agudo de miocardio varía entre los estudios, oscilando entre 14% y 36%. Aunque los trabajos han utilizado diferentes definiciones de insuficiencia cardiaca, la misma puede estar presente en la admisión o desarrollarse durante la hospitalización.
En el registro GRACE, entre 13.000 pacientes con síndrome coronario agudo, 13% tenía insuficiencia cardiaca al ingreso y 5,6% la desarrolló durante la hospitalización. Por otro lado, la insuficiencia cardiaca al ingreso aumentó 2,2 tantos las probabilidades de mortalidad intrahospitalaria.[3,4,5]
Tratamiento actual
El primer tratamiento a instaurar para prevenir el desarrollo de insuficiencia cardiaca posinfarto es lograr la mejor reperfusión lo antes posible.
Diversos trabajos sostienen que el tiempo isquémico total se relaciona con la tasa de complicaciones del infarto, donde la mortalidad y la insuficiencia cardiaca se destacan. La calidad de la reperfusión lograda impacta directamente en el tamaño del infarto y la fracción de eyección residual y, en este sentido, la angioplastia coronaria ha mejorado los resultados sobre los trombolíticos.[6] La combinación con antiplaquetarios potentes administrados precozmente podría ser de ayuda.
En ATLANTIC, la administración prehospitalaria de ticagrelor se asoció a mayor resolución del supradesnivel del segmento ST, aunque no impactó en eventos clínicos.[7] Por otra parte, la hipótesis del beneficio de la utilización de sistemas para disminuir la presión de fin de diástole "descargando" (unloading) el ventrículo izquierdo durante la reperfusión aún debe ser demostrada.
El estudio DTU-STEMI buscará aclarar si la utilización sistemática del dispositivo Impella CP 30 minutos antes de la reperfusión tiene impacto en el tamaño del infarto, bajo la hipótesis de la activación de sistemas cardioprotectores de la lesión por reperfusión.[8]
Una vez terminado el periodo de reperfusión, los pacientes con riesgo de sufrir insuficiencia cardiaca o que la presentan en la fase aguda del infarto se benefician de la utilización de beta-bloqueantes, eplerenona e inhibidores del sistema renina-angiotensina.
La eficacia de los beta-bloqueantes fue demostrada en el estudio CAPRICORN donde casi 2.000 pacientes con infarto agudo de miocardio y fracción de eyección menor a 40% se aleatorizaron a carvedilol o placebo.[9] El resultado primario (mortalidad por todas las causas y hospitalización cardiovascular) no fue diferente (35% frente a 37%). Sin embargo, la mortalidad por todas las causas fue menor en el grupo de carvedilol (12% frente a 15%; HR: 0,77).
Los beta-bloqueantes orales pueden iniciarse en las primeras 24 horas en pacientes con infarto que no presentan signos de insuficiencia cardiaca o riesgo de desarrollar bajo gasto cardiaco. En ese sentido, el estudio METOCARD-CNIC demostró beneficios en la utilización de metoprolol endovenoso en la etapa prehospitalaria de pacientes con infartos sin criterios de riesgo para choque.[10]
En los 3 ensayos posteriores al infarto (SAVE, AIRE y TRACE) los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina mostraron reducción de 26% del riesgo relativo en la mortalidad (OR: 0,74; IC 95%: 0,66 a 0,83).[11,12,13] Los trabajos que incluyen pacientes que reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina desde la hora 0 demuestran que más de 40% del beneficio en la mortalidad ocurre el primer día del tratamiento, hecho que alienta su administración temprana.
El estudio VALIANT demostró que valsartán logró resultados similares a captopril en pacientes posinfarto agudo de miocardio, lo que respalda la utilización de bloqueantes de los receptores de la angiotensina cuando los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina no son tolerados.[14]
El estudio EPHESUS estableció el beneficio de eplerenona añadida a la terapia médica óptima en pacientes entre 3 y 14 días después de infarto agudo de miocardio con fracción de eyección menor a 40% e insuficiencia cardiaca sintomática o diabetes (15% de reducción de riesgo relativo de muerte total).[15] Un análisis post hoc del mismo estudio mostró que el inicio temprano de eplerenona parece asociarse a mayor beneficio clínico, ya que se redujo el riesgo de mortalidad por cualquier causa en 31% en aquellos que lo recibieron dentro de los primeros 7 días (p = 0,001).[16]
El estudio ALBATROSS aleatorizó pacientes posinfarto agudo de miocardio a recibir eplerenona o placebo dentro de las primeras 24 horas del infarto sin poder demostrar beneficios clínicos en la población general. Sin embargo, en un subanálisis de este estudio, de pacientes con infarto con elevación del segmento ST eplerenona se asoció a reducción significativa de la mortalidad, lo que hace pensar que de no existir contraindicaciones, su empleo precoz sería beneficioso.[17]
Tratamientos en evaluación
La combinación sacubitril/valsartán se ha convertido para muchos en parte del estándar de tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca. En el estudio PARADIGM-HF se utilizó en pacientes fuera de la fase aguda del infarto logrando 21,8% de reducción de la muerte cardiovascular o una primera hospitalización por insuficiencia cardiaca y 16,5% de la mortalidad total.[18]
El estudio PARADISE-MI, cuyos resultados se presentarán en el Congreso del American College of Cardiology (ACC) de 2021, evalúa el beneficio de la combinación sacubitril/valsartán en la reducción de eventos de insuficiencia cardiaca en la fase aguda del infarto agudo de miocardio. Más de 5.600 pacientes con disfunción ventricular o insuficiencia cardiaca posinfarto se aleatorizaron durante la hospitalización índice del infarto a sacubitril/valsartán o ramipril con el criterio de valoración primario combinado de muerte cardiovascular o insuficiencia cardiaca.
En los últimos años los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2) han demostrado beneficio en el remodelado ventricular y en la prevención de insuficiencia cardiaca o las hospitalizaciones en aquellos que sufren la patología.
EMPACT-MI es un estudio para probar si empagliflozina puede reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca y muerte en personas que sufrieron un infarto de miocardio. El criterio de valoración primario es el combinado de hospitalización por insuficiencia cardiaca y mortalidad de cualquier causa. Aleatorizará más de 3.300 pacientes con infarto agudo de miocardio y fracción de eyección menor a 45% o signos de insuficiencia cardiaca, y sus resultados se conocerán hacia fines de 2023.
El estudio DAPA-MI probará el beneficio de la utilización de dapagliflozina en pacientes con infarto agudo de miocardio y fracción de eyección < 50%, con un criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Los avances en el diagnóstico, reperfusión y tratamiento intrahospitalario del infarto agudo de miocardio han impactado en la reducción de la sobrevida de los pacientes, con aumento concomitante de los que desarrollan insuficiencia cardiaca a corto o largo plazo.
El objetivo inmediato de la medicina será lograr que este no sea "el precio a pagar" por las mejoras instauradas.
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Citar este artículo: Insuficiencia cardiaca: ¿el precio a pagar por los avances en el tratamiento del infarto? - Medscape - 6 de abr de 2021.
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