COMENTARIO

Insulinas con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón premezcladas

Dr. José Gotés Palazuelos

Conflictos de interés

14 de abril de 2021

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Hola buen día, soy el Dr. José Gotés, grabando desde México para Medscape en español.

Gran parte de la discusión que se ha dado en relación a los cambios en el manejo en diabetes se centra en la relevancia de la salud cardiovascular y el uso de fármacos que tengan impacto positivo en esta. En tal sentido, los análogos de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) constituyen una opción terapéutica entre las más importantes para el manejo de muchos pacientes con diabetes.

Estos fármacos amplifican la secreción de insulina inducida por glucosa, reducen la producción de glucagón, lentifican el vaciamiento gástrico e incrementan la sensación de saciedad en el cuerpo, favoreciendo con ello la disminución de los niveles de glucosa y la pérdida de peso.

Además, los análogos de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón como liraglutida, dulaglutida y semaglutida han mostrado beneficios en la reducción de eventos cardiovasculares en los grandes estudios de seguridad cardiovascular, por lo que esta clase terapéutica se ha recomendado como tratamiento de primera línea para las personas con diabetes y enfermedad aterosclerótica establecida o de alto riesgo cardiovascular.

Las preparaciones de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón son diversas, desde las que se usan diariamente, como liraglutida o lixisenatida, o las de uso semanal, como exenatida, dulaglutida o semaglutida. En 2019 los lineamientos de la American Diabetes Association sugirieron por primera vez el uso de un análogo de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón como primer agente inyectable antes de insulina, tomando en cuenta la eficacia hipoglucemiante similar a la insulina, mayor disminución de peso y baja tasa de hipoglucemias.

En efecto, algunos metanálisis han mostrado que los análogos de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón reducen la hemoglobina glucosilada de forma similar a la insulina, pero sobre todo con menores tasas de hipoglucemias (30% a 40%) y pérdidas de peso en el rango de 4 a 6 kg.

En el aspecto práctico, cuando nos enfrentamos a la decisión de usar un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón, podemos elegir entre los de uso diario o semanal o en su defecto, y si es conveniente, se puede utilizar una combinación premezclada con insulina. Estos preparados son mezclas de insulina y un receptor del péptido 1 similar al glucagón en el mismo cartucho, que otorgan baja cantidad de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón diario por cada unidad de insulina.

Por ejemplo, en la combinación de degludec con liraglutida, por cada unidad de degludec se administran 0,036 mg de liraglutida, de tal manera que conforme se aumenta la dosis de insulina se incrementará de manera subsecuente la dosis de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón.

Si hablamos de eficacia de las preparaciones disponibles como degludec y liraglutida y glargina con lixisenatida, esta ronda entre 1,5% hasta 2% de reducción de hemoglobina glucosilada, lo que hace que mayor proporción de pacientes llegue a sus metas de control glucémico.

Una ventaja adicional de la premezcla es que la caída de hemoglobina glucosilada puede ser mayor a 2% cuando la hemoglobina glucosilada al inicio es superior a 9%, es decir, funciona mejor cuando hay más descontrol. Como es sabido, la insulina aumenta de peso por el efecto anabólico de la hormona, por lo que su mezcla con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón atenúa esta situación e incluso se observa ligera caída de peso, aunque no a los niveles de un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón sin insulina.

En términos de seguridad, las tasas de hipoglucemia en esta combinación son menores que las de insulina basal o de insulina basal-bolos, porque en general se requieren menos unidades de insulina para lograr la meta glucémica establecida. Un aspecto interesante es que en el caso de la premezcla la titulación se hace respecto a la dosis de insulina, por lo que la dosis se incrementa poco a poco y esto favorece a que haya mejor tolerancia a los efectos adversos gastrointestinales que produce el análogo de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y que es uno de los motivos más importantes de descontinuación de tratamiento con esta clase.

¿En qué pacientes usar la premezcla? Bien, considero que hay varios escenarios. El primero es en pacientes que se presenten con síntomas catabólicos y glucemia importante, el segundo es en personas que no se han podido controlar con fármacos orales o con terapia inyectable, ya sea con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón o insulina basal.

De hecho, en este último grupo creo que puede considerarse antes de pasar a un régimen de basal plus (insulina basal más prandial del alimento más abundante), ya que los estudios han mostrado que no existe diferencia en la reducción de la glucemia con la premezcla y el régimen de insulinoterapia basal plus.

No hay que olvidar que en toda persona deberá considerarse el costo de la terapia, aunque este podría no ser tan diferente a usar varios fármacos orales o dos inyectables por separado.

En resumen, creo que las premezclas de insulina y agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón pueden ser una alternativa atractiva para muchos pacientes con diabetes por su eficacia, seguridad y la facilidad de uso de dos fármacos en una aplicación.

Gracias por su atención, soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.

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