Monitores cardiacos insertables mejoran detección de fibrilación auricular después de ictus

Erik Greb

Conflictos de interés

2 de abril de 2021

En pacientes que recientemente habían experimentado un ictus isquémico que al parecer era causado por obstrucción de un vaso pequeño o aterosclerosis de un vaso grande se detectó fibrilación auricular con más frecuencia mediante un monitor cardiaco insertable que con la atención estándar, según muestra un nuevo estudio.[1]

Los monitores cardiacos insertables pueden detectar fibrilación auricular en hasta 1 de cada 8 pacientes con ictus por esta causa, informaron los investigadores. Los hallazgos del estudio STROKE-AF fueron presentados en la International Stroke Conference (ISC) de 2021.

Los datos demuestran que la fibrilación auricular es más frecuente con estos subtipos de ictus que lo que antes se sospechaba, indicó el Dr. Lee H. Schwamm, vicepresidente ejecutivo del departamento de neurología en el Massachusetts General Hospital, en Boston, Estados Unidos, durante su presentación.

"En realidad, con este estudio tratábamos de dejar de fiarnos de nuestra estimación probabilística inicial de la causa del ictus y más bien vislumbrar un escenario en que identificáramos pacientes que pudieran tener riesgo de ictus isquémico y en quienes la fibrilación auricular modificara espectacularmente nuestra decisión sobre el tratamiento futuro", señaló el Dr. Schwamm.

Desde la publicación del estudio CRYSTAL-AF se ha vuelto común el uso de un monitor cardiaco insertable para detectar fibrilación auricular en pacientes con ictus de causa desconocida (ictus criptogénico). En este estudio el monitor cardiaco insertable detectó fibrilación auricular en 12,4% de los pacientes durante un periodo de 12 meses. Aproximadamente 23% de las personas que han sufrido un primer ictus presenta ictus recurrente para el cual la fibrilación auricular es un factor de riesgo.

Las guías para la prevención del ictus secundario no recomiendan la vigilancia de la fibrilación auricular a largo plazo en pacientes con ictus isquémico atribuido a aterosclerosis de una arteria grande u obstrucción de un vaso pequeño. La investigación se llevó a cabo para determinar la frecuencia de fibrilación auricular en esta población y para analizar si los monitores cardiacos insertables detectan fibrilación auricular más que el procedimiento estándar.

Episodios prolongados

STROKE-AF fue un estudio prospectivo, controlado, en el cual colaboraron 33 centros estadounidenses. Los pacientes elegibles no tenían ningún antecedente de diagnóstico de fibrilación auricular, tenían 60 años de edad o más, habían sufrido un ictus índice en un lapso de 10 o menos días antes de la inserción del monitor cardiaco insertable y no tenían contraindicaciones para la anticoagulación oral a largo plazo. Los pacientes de 50 a 59 años también eran elegibles si habían tenido un factor de riesgo adicional para el ictus, por ejemplo, hipertensión o insuficiencia cardiaca congestiva.

Los participantes fueron aleatorizados para recibir un monitor cardiaco insertable o el procedimiento estándar específico del centro para la detección de fibrilación auricular. El dispositivo de monitor cardiaco insertable detecta episodios de fibrilación auricular que duran por lo menos 2 minutos. Los episodios de fibrilación auricular fueron adjudicados por un comité de eventos clínicos.

El objetivo primario de los investigadores fue comparar la tasa de incidencia de fibrilación auricular a 12 meses en pacientes que recibieron monitor cardiaco insertable con la tasa en los que recibieron el procedimiento estándar. En un análisis de subgrupos se compararon las tasas de incidencia de fibrilación auricular en los dos grupos de estudio en relación con los subtipos de ictus. Los investigadores tienen planeado llevar a cabo análisis secundarios a 3 años.

Reclutaron 496 pacientes, de los cuales 242 fueron aleatorizados para recibir un monitor cardiaco insertable y 250 a tratamiento estándar. No hubo diferencias significativas en las características iniciales entre los grupos de estudio. La media de edad era de 67 años, y 62% de la población era del sexo masculino. La mediana de puntuación en CHA2DS2-VASc fue de 5, lo que indica riesgo importante de ictus en pacientes en quienes se detectó fibrilación auricular.

A los 12 meses se detectó fibrilación auricular en 12,1% de los pacientes del grupo asignado a monitor cardiaco insertable y en 1,8% de quienes recibieron tratamiento estándar (hazard ratio [HR]: 7,41; p < 0,001).

La mediana de tiempo transcurrido hasta la primera detección de fibrilación auricular en el grupo con monitor cardiaco insertable fue de 99 días. La frecuencia de fibrilación auricular detectada en los primeros 30 días fue de 2,6% en el grupo asignado a monitor cardiaco insertable y de 0,4% en el grupo con tratamiento estándar.

En pacientes con monitor cardiaco insertable la tasa de detección de fibrilación auricular fue similar independientemente de que el ictus se hubiera debido a aterosclerosis de una arteria grande (11,7%) u obstrucción de un vaso pequeño (12,6%). En el grupo asignado a monitor cardiaco insertable 55,5% de los pacientes en quienes se detectó fibrilación auricular presentó un episodio que duró más de una hora. Cerca de 44% de los pacientes presentaron un episodio que duró más de cuatro horas. Alrededor de 96% de los primeros episodios de fibrilación auricular fue asintomático.

Se prescribió anticoagulación oral para prevenir ictus recurrente en mayor proporción de aquellos con fibrilación auricular del grupo asignado a monitor cardiaco insertable (7,4%) que del grupo asignado a tratamiento estándar (1,2%).

Además, hubo menos ictus recurrentes en el grupo asignado a monitor cardiaco insertable (15 frente a 23; HR: 0,67; p = 0,23).

"Treinta días de monitorización cardiaca ambulatoria, procedimiento común en Estados Unidos, incluso en pacientes con ictus criptogénico, hubieran sido insuficientes para captar la gran mayoría de los episodios de fibrilación auricular que ocurrieron en este estudio. Sin lugar a dudas, el uso de monitor cardiaco insertable en esta población puede ser beneficioso para detectar fibrilación auricular posictus y para fundamentar las estrategias óptimas de prevención del ictus", señaló el Dr. Schwamm.

Sin grupo de control

"Este es un estudio interesante que demuestra que cuando observamos de manera más sistemática con un monitor cardiaco insertable, la presentación de fibrilación auricular no diagnosticada es más frecuente de lo que originalmente pensábamos en pacientes con ictus por aterosclerosis de una arteria grande y angiopatía de vasos pequeños", comentó a Medscape Noticias Médicas el Dr. Ralph L. Sacco, profesor y catedrático Olemberg de Neurología en la University of Miami, en Coral Gables, Estados Unidos.

Dr. Ralph Sacco

Investigación previa indica que la fibrilación auricular ocurre con más frecuencia en pacientes con ictus criptogénico, en especial cuando se sospecha un posible mecanismo embólico, destacó.

Los monitores cardiacos insertables son aceptablemente precisos, pero pueden pasar por alto episodios de fibrilación auricular que duran menos de 2 minutos, agregó el Dr. Sacco. Por consiguiente, los pacientes con ictus que tienen fibrilación auricular de duración muy breve pudieron haberse omitido en este estudio.

La principal limitación del estudio es la falta de grupo de control, destacó el Dr. Sacco.

"Sabemos que el riesgo de fibrilación auricular aumenta notablemente con la edad y conlleva otros factores de riesgo cardiovascular y trastornos concomitantes cardiacos que podrían coexistir en pacientes con angiopatía de grandes vasos, lo mismo que angiopatía de vasos pequeños. Si monitorizamos muchos pacientes sin ictus con monitor cardiaco insertable que sean mayores y tengan otros factores de riesgo vascular, también podemos detectar fibrilación auricular no reconocida", señaló.

Asimismo, se necesita más análisis crítico del estudio antes de que sus hallazgos influyan en la práctica clínica. "Aunque estoy de acuerdo en que el hallazgo de fibrilación auricular probablemente modificaría el tratamiento aun cuando la fibrilación auricular no estuviera relacionada con el ictus inicial, necesitaremos evaluar la eficiencia de costos y el uso más generalizado del monitor cardiaco insertable", concluyó el Dr. Sacco.

El estudio fue financiado por Medtronic. El Dr. Schwamm ha recibido remuneración de Medtronic, Penumbra, LifeImage y Genentech. El Dr. Sacco recibe apoyo de la American Heart Association como editor en jefe de Stroke.

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