¿Es necesario utilizar activador tisular del plasminógeno antes de la trombectomía en el ictus?

Conflictos de interés

2 de abril de 2021

En un nuevo estudio aleatorizado en que se investigó si la trombólisis puede omitirse en pacientes con ictus sometidos a trombectomía endovascular por obstrucción de un vaso de gran tamaño, los resultados fueron similares con los dos enfoques.

El estudio MR CLEAN NO IV no demostró superioridad o no inferioridad del tratamiento endovascular en relación con alteplasa (activador tisular del plasminógeno) intravenosa seguida de tratamiento endovascular, y los resultados funcionales no fueron significativamente diferentes. Además, las tasas de hemorragia con o sin administración de alteplasa intravenosa antes del tratamiento endovascular fueron similares.[1]

Dr. Yvo Roos

"De los resultados de MR CLEAN NO IV no podemos modificar la práctica estándar, pues no demostramos superioridad del enfoque endovascular directo y tampoco cumplimos los criterios de no inferioridad. Por consiguiente, el procedimiento estándar de administrar activador tisular del plasminógeno a quienes son elegibles todavía es aplicable", indicó a Medscape Noticias Médicas el investigador coprincipal, Dr. Yvo Roos.

"Pero creo que podemos afirmar que estos resultados indican que tal vez tampoco sea necesario el activador tisular del plasminógeno en pacientes que pasarán directamente a tratamiento endovascular", agregó el Dr. Roos, profesor de neurología en el Amsterdam Medical Center, en Ámsterdam, Países Bajos.

"Si no estamos seguros de que un paciente es elegible para recibir activador tisular del plasminógeno debido a que tiene más riesgo de hemorragia, creo que podemos estar tranquilos si omitimos el activador tisular del plasminógeno y vamos directamente al tratamiento endovascular. Por consiguiente, si hay dudas, omitirlo", añadió.

Los resultados del estudio MR CLEAN NO IV fueron presentados el 18 de marzo en el International Stroke Conference (ISC) 2021.

"Si hay duda, omitirlo"

El Dr. Roos señaló que en tres estudios se ha investigado la cuestión en torno a omitir la trombólisis en pacientes que pueden someterse trombectomía a la brevedad. Estos son los estudios DIRECT-MTSKIPDEVT. Todos estos ensayos fueron realizados en países asiáticos, y en ninguno de ellos se encontraron diferencias en los desenlaces funcionales entre los dos métodos.

El más grande de ellos DIRECT-MT, de China, que fue un estudio 'hermano' del MR CLEAN NO IV, demostró no inferioridad de la estrategia endovascular directa frente a activador tisular del plasminógeno más tratamiento endovascular.

Dr. Charles Majoie

Sin embargo, dadas las diferencias en la logística asistencial y las poblaciones de estudio, se desconocen los beneficios y riesgos de omitir la trombólisis en países occidentales, explicó el Dr. Charles Majoie,  coinvestigador principal del presente estudio y jefe de neurorradiología en el Amsterdam Medical Center, en Ámsterdam, Países Bajos.

El estudio MR CLEAN NO IV fue ideado para demostrar superioridad del enfoque endovascular directo con no inferioridad en cuanto a hemorragia. Se reclutaron 540 pacientes europeos que eran elegibles para trombólisis y trombectomía y que acudieron a un centro con recursos para realizar trombectomía. Fueron aleatorizados para recibir trombólisis más tratamiento endovascular o tratamiento endovascular directo.

El tiempo medio desde el inicio del ictus hasta la punción inguinal (el inicio del tratamiento endovascular) fue muy rápido en los dos grupos: 130 minutos en el grupo con enfoque directo y 135 minutos en el grupo tratado con activador tisular del plasminógeno.

El criterio principal de valoración fue un análisis del cambio en la Escala de Rankin Modificada (mRS). En esa variable, el estudio no mostró superioridad importante del método directo (odds ratio [OR]: 0,88; IC 95%: 0,65 a 1,19).

Se alcanzó buen desenlace funcional (mRS, 0 a 2) en 49% del grupo tratado con trombectomía directa y en 51% del grupo tratado con activador tisular del plasminógeno (OR: 0,95; IC 95%: 0,65 a 1,40).

Los resultados en seguridad no demostraron diferencia en algunos criterios de valoración de hemorragia entre los dos grupos. La tasa de hemorragia intracraneal sintomática fue de hecho numéricamente más alta en el grupo tratado con trombectomía directa (5,9% frente a 5,3%).

"Uno de los resultados más fascinantes de este estudio es que no hubo aumento de la hemorragia en el grupo asignado a activador tisular del plasminógeno", comentó el Dr. Roos. "Esto es muy sorprendente, pues siempre hemos pensado que la trombólisis aumenta el riesgo de hemorragia. Pero después de estos resultados es posible que tengamos que reconsiderar esta idea, tal vez no es el propio activador tisular del plasminógeno lo que produce el riesgo de hemorragia, sino más bien el orificio en el vaso".

En cuanto al fracaso en demostrar la no inferioridad del método directo, el Dr. Roos señaló que el estudio puede no haber tenido suficiente potencia en este aspecto.

"Nuestro estudio 'hermano', DIRECT-MT, fue un estudio de no inferioridad, en el que se reclutó a 650 pacientes y apenas se alcanzó la no inferioridad. En MR CLEAN NO IV procuramos demostrar la superioridad, y tuvimos menos pacientes: 540. No demostramos la superioridad y no tuvimos suficientes pacientes para demostrar la no inferioridad", destacó.

Añadió que considerando en conjunto los cuatro estudios, los resultados se ven muy similares e indican que no hay diferencia entre los dos métodos.

Enfoque individualizado probable

El Dr. Majoie sugirió que diferentes pacientes pueden ser adecuados para los diferentes métodos.

"Creo que nos estamos dirigiendo hacia un tratamiento individualizado. Si atendemos a un paciente joven y la sala de angiografía está preparada, podríamos probablemente omitir el activador tisular del plasminógeno, pero dependería del neurólogo o neurorradiólogo tomar decisiones individualizadas en relación con esta cuestión. Necesitamos analizar subgrupos para obtener más información", destacó.

Se espera que más adelante este mismo año se presente otro estudio de gran alcance en que se investigó este aspecto, SWIFT-DIRECT. Un estudio australiano, DIRECT-SAFE, está en curso y se encuentra en etapa temprana del reclutamiento.

El Dr. Roos indicó que los datos de todos los estudios se combinarán para un análisis más exhaustivo de beneficios y riesgos de los dos enfoques en diversos subgrupos.

Comentó el estudio para Medscape Noticias Médicas el copresidente de la sesión de la International Stroke Conference en la que se presentó el ensayo, el Dr. Tudor Jovin, presidente de neurología del Cooper University Hospital, en Cherry Hill, Estados Unidos.

"Integrando estos resultados junto con los estudios asiáticos previos, creo que podemos afirmar que la trombectomía directa sin activador tisular del plasminógeno es sin duda no superior al enfoque combinado de activador tisular del plasminógeno más trombectomía", señaló.

El Dr. Jovin explicó que se pensaba que en teoría, la trombectomía directa podría ser más rápida que el enfoque combinado y que el riesgo de hemorragia intracerebral sintomática podría ser más bajo. Pero ninguno de estos dos posibles beneficios se observó en este estudio.

Estuvo de acuerdo con el Dr. Roos en que el MR CLEAN NO IV pudo no haber logrado demostrar la no inferioridad de la estrategia directa porque no fue lo suficientemente grande.

"Los resultados de las dos estrategias son muy similares en este estudio y en los estudios asiáticos, por lo que no parece que el activador tisular del plasminógeno añada mucho, y conlleva un aumento importante de los costos", añadió.

"La respuesta probablemente será que no hay una estrategia uniforme, y que terminaremos utilizando diferentes enfoques para diferentes grupos de pacientes. La información sobre esto provendrá de análisis de subgrupos de estos estudios", concluyó el Dr. Jovin.

El estudio MR CLEAN NO-IV fue parte del consorcio CONTRAST, que es financiado por la iniciativa para Investigación Cardiovascular Neerlandesa (una iniciativa de la Fundación Cardiaca Neerlandesa), la Brain Foundation Netherlands, Medtronic Inc., Health-Holland y Top Sector Life Sciences. El estudio recibió financiación irrestricta adicional de Stryker European Operations BV. Roos y Majoie son accionistas de Nico Lab.

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