COMENTARIO

Oxigenación por membrana extracorpórea en el paciente con COVID-19 en Latinoamérica

Dr. Jesús Hernández Tiscareño; Dr. Iván Galván Cerón

Conflictos de interés

7 de abril de 2021

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El texto fue editado para su mejor comprensión.

Dr. Jesús Hernández Tiscareño: Bienvenidos a Medscape en español, soy el Dr. Jesús Hernández Tiscareño, médico intensivista. En esta ocasión vamos a hablar sobre la terapia de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en pacientes con COVID-19.[1,2,3]

Nos acompaña y nos ayuda para comprender este tema el Dr. Iván Galván Cerón, adscrito al Hospital de Cardiología de Centro Médico Nacional Siglo XXI y al Hospital ABC de la Ciudad de México, y miembro de la Extracorporeal Lung Support Organization (ELSO), bienvenido.

Dr. Iván Galván Cerón: Gracias, un gusto estar aquí.

Dr. Jesús Hernández Tiscareño: Para comprender más sobre sobre la terapia de ECMO, ¿nos podría explicar en qué consiste?

Dr. Iván Galván Cerón: Por supuesto. ECMO es una terapia que se encarga de sustituir la función del pulmón o del corazón cuando estos órganos están dañados.

¿Qué es ECMO? Es un sistema complejo que hace las veces de órgano artificial que sustituye estos dos órganos cuando están gravemente dañados. Me gustaría explicar de manera breve cómo funciona este soporte.

ECMO, como tal, extrae sangre del paciente a través de cánulas y tubos especiales con una bomba centrífuga; saca sangre desoxigenada del sistema venoso sistémico y esa bomba la envía a una membrana pulmonar que funciona como filtro. Esta membrana oxigena y descarboxila la sangre, y retorna al paciente sangre oxigenada a la vena, que en este caso sería un ECMO veno-venoso.

Dependiendo de la configuración que utilicemos, este sería un momento para sustituir la función pulmonar; si la retornamos a la arteria sustituye la parte circulatoria o cardiocirculatoria, en cuyo caso es ECMO veno-arterial. La finalidad de ECMO es sustituir al órgano (en este caso el pulmón) gravemente dañado que no está haciendo su función, y de manera extracorpórea va a oxigenar la sangre. Algo muy importante: no solamente va a sustituir la función del órgano dañado, sino que va a permitir su reposo para ayudar a su recuperación.

Dr. Jesús Hernández Tiscareño: ¿Doctor, cuál es el papel que tiene este tipo de terapia en el manejo de pacientes con COVID-19?

Dr. Iván Galván Cerón: La verdad es que este procedimiento ha evolucionado el papel del equipo de soporte a lo largo de la pandemia. Inicialmente hubo mucha incertidumbre en cuanto a que su utilización nos ayudaría, si lo íbamos a implementar en los pacientes, porque al final de cuentas ECMO se implementa en muchas patologías, pero específicamente al ser una patología nueva, no sabíamos si funcionaría y cómo nos íbamos a organizar en específico en una situación de pandemia donde los recursos son limitados.

Desafortunadamente al inicio los resultados no fueron alentadores; hubo reportes de casos pequeños de centros sin experiencia (es muy importante la experiencia que se tenga) donde los resultados iniciales hablaban de mortalidad mayor a 90%. Conforme fue evolucionando y se mejoró la aplicación de este tratamiento de soporte por centros especializados y con experiencia, se han mejorado dichos resultados.

Actualmente se menciona sobrevida de más de 60%. Hablamos de que con este tipo de soporte la mortalidad intrahospitalaria es de 38% en el último registro multicéntrico a nivel internacional, es decir, que estos pacientes tienen mortalidad de 80% sin ECMO y de 38% con ECMO.

Afortunadamente la experiencia del conocimiento y la capacidad que se tiene a nivel internacional por centros expertos han mejorado los resultados, y  esta terapia se ha convertido en una oportunidad de vida para pacientes con COVID-19 grave, con afección predominantemente a nivel pulmonar.

Dr. Jesús Hernández Tiscareño: Perfecto, es excelente terapia, ¿qué pacientes con COVID-19 son candidatos a recibir soporte con ECMO?

Dr. Iván Galván Cerón: Los candidatos a recibir soporte con este tipo de terapia pacientes críticos graves que tienen enfermedad pulmonar grave, en la cual las terapias convencionales, como ventilación mecánica, ventilación en prono, o ventilación con bloqueo neuromuscular han fallado, y que cumplen con ciertos criterios; los criterios que utilizamos están basados en un estudio internacional (EOLIA), más o menos están adaptados a ese estudio y tienen que ver con los índices de oxigenación, pacientes que tengan índices de presión parcial arterial de oxígeno respecto a la fracción de oxígeno inspirado o menores de 100, pacientes que desarrollen acidosis respiratoria con pH menores de 7,25 o aquellos que aún alcancen esos criterios, pero que tengamos que mantener con parámetros de ventilación muy altos fuera de protección pulmonar. Esos son los criterios que se utilizan para ese tipo de soporte.

Además, no debe haber contraindicaciones, dentro de las cuales hay relativas y absolutas. En cuanto a las contraindicaciones relativas, tienen que ver mucho con la capacidad de recursos que existan en la pandemia; es una recomendación que da la Extracorporeal Lung Support Organization. Dentro de las contraindicaciones relativas se indica que el paciente no tenga más de 7 a 10 días de ventilación mecánica, porque las posibilidades de recuperación son muy bajas en esa circunstancia, a menos que el paciente se considere candidato a trasplante pulmonar.

Otra contraindicación relativa que tiene que adaptarse a las capacidades, es que el paciente no tenga más de 60 años o edad más avanzada; este es un punto muy importante que en esta pandemia nos ha llevado a identificar que debemos seleccionar estrictamente a estos pacientes, por tanto, un criterio de selección es que solamente exista una disfunción, en este caso la pulmonar; puede haber dos disfunciones, que podrían ser pulmonar y renal, y eso lo tendríamos que evaluar de acuerdo a las capacidades, pero si existen más de 3 disfunciones orgánicas ECMO ya no hace diferencia y existe alta mortalidad. Esto es muy importante.

Otro criterio de selección de estos pacientes es que no haya contraindicaciones, y de manera general, que no exista disfunción multiorgánica establecida, irreversible, que no exista lesión cerebral grave irreversible. Otra contraindicación sería que exista una enfermedad terminal con sobrevida menor a un año.

En general estas son las contraindicaciones que debemos ver estos pacientes, pero también es relevante la capacidad hospitalaria. Esta pandemia nos ha enseñado a ser más selectivos en este tipo de pacientes, obviamente por la capacidad de recursos, o la necesidad de recursos que se utilizan para dar esta terapia.

Dr. Jesús Hernández Tiscareño: Perfecto. Respecto a la situación de la terapia de ECMO en México, ¿en qué situación nos encontramos?

Dr. Iván Galván Cerón: Bueno, la terapia de ECMO en nuestro país se ha desarrollado desde hace varios años; específicamente, ya existen grupos con experiencia en las principales ciudades, como Monterrey, Guadalajara y la Ciudad de México; son grupos que han tenido buenos resultados, donde se están alcanzando niveles de sobrevida como los que se reportan a nivel mundial: más de 60%.

Este tipo de soporte que se está aplicando en nuestro país, la mayoría es por medio privado, algo muy importante. Pocas instituciones públicas aplican este tipo de soporte, como el Instituto Nacional de Cardiología o el Centro Médico Nacional Siglo XXI. Existen buenos resultados, sin embargo, todavía hay deficiencia, no de dispositivos, sino más que nada de equipos con experiencia que apliquen este tipo de soporte en nuestro país; más de 90% de este tipo de soporte es a través de medios privados.

Dr. Jesús Hernández Tiscareño: Sin duda es una excelente terapia de manejo para este tipo de pacientes. Como conclusión, ¿cuáles serían los puntos importantes que debemos tener en mente para la terapia de  pacientes con COVID-19?

Dr. Iván Galván Cerón: Uno de los puntos más importantes al momento de dar este soporte es contar con los recursos necesarios y hacer énfasis en que no tiene que ver con los recursos materiales, sino en que se necesitan recursos humanos, equipos bien organizados, bien capacitados, que cuenten con los conocimientos y la experiencia en este tipo de soporte. Este es el punto más importante para tener los mejores resultados.

Desafortunadamente, en Latinoamérica todavía existe desinformación respecto a estos soportes. Muchos pacientes están perdiendo esa oportunidad, pacientes graves que reúnen los criterios de alcanzar este soporte, por tales circunstancias; muchas veces nos han presentado casos de manera tardía y eso tiene que ver con el poco conocimiento y difusión que existen.

Una parte muy importante sería que los gobiernos estuvieran más involucrados para apoyar a las organizaciones tanto públicas como privadas, para dar este tipo de soporte a nivel nacional.

Dr. Jesús Hernández Tiscareño: Excelente plática; concluimos que la terapia de ECMO es una herramienta para el manejo de síndrome de distrés respiratorio agudo grave en pacientes con COVID-19 cuando ya se agotaron todas las terapias convencionales; debemos tener un equipo y un grupo con experiencia para el manejo de este tipo de soporte, ya que es un manejo complejo, como comentó el Dr. Galván.

Actualmente México, aunque ya había iniciado la terapia de ECMO, en esta pandemia ha reforzado más el manejo en este tipo de pacientes. Dr. Galván, agradezco su participación.

Soy el Dr. Jesús Hernández Tiscareño, para Medscape en español.

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