Diferentes escenarios
Los pacientes con vía oral normal, con libre acceso a alimentos y agua, no necesitan soluciones intravenosas. Los riñones se encargan de preservar la homeostasis sin la necesidad de líquidos intravenosos.
Existirán pacientes con pérdidas insensibles mayores a las habituales, por ejemplo, aquellos con fiebre, quemaduras, diarrea, presencia de fístulas o estomas intestinales, etc., que probablemente necesiten soluciones intravenosas de mantenimiento. Cuando estas pérdidas causan contracción del volumen extracelular, el uso de fluidos intravenosos está indicado, ya no como mantenimiento, sino con fines terapéuticos.
Otro escenario se refiere a pacientes que ingresan al hospital para cirugía y necesitan ayuno previo a esta. Si el ayuno no es prolongado, por ejemplo, solo está indicado por la noche; no se necesitan soluciones intravenosas de mantenimiento. Pacientes quirúrgicos que necesitan ayuno prolongado por > 24 horas requieren soluciones intravenosas de mantenimiento de acuerdo con sus requerimientos basales.
Las guías del National Institute for Health and Care Excellence recomiendan 25 a 30 ml/kg de fluidos, extrapolando este número de literatura pediátrica. Otros autores han recomendado utilizar 1 a 1,5 litros para adultos sin otras comorbilidades o sin pérdidas insensibles mayores a las habituales. Preferimos el uso de soluciones isotónicas o balanceadas (como la solución de Hartman o la de Rigers-Lactato) dado que estos pacientes tienen varios estímulos no osmóticos para la secreción de hormona antidiurética, lo que eleva su riesgo de desarrollar hiponatremia.
Perla
Un litro de solución salina a 0,9% (9 g de sal) contiene la misma cantidad de sal que 20 bolsas pequeñas de papas fritas.
Siempre debemos considerar que existen pacientes con enfermedades particulares que los hacen muy susceptibles de sobrecarga de líquidos, como insuficiencia cardiaca, cirrosis y enfermedad renal crónica. En este subgrupo de pacientes debemos ser muy cautelosos al momento de prescribir soluciones intravenosas.
Un subgrupo de los pacientes en ayuno lo integran aquellos a los que se les ha iniciado alimentación enteral o parenteral. En tales pacientes este tiempo de alimentación es suficiente para cubrir las necesidades basales de cada paciente, por lo que una solución de base extra no estaría indicada.
Es importante dar seguimiento al sodio sérico, ya que será nuestra guía para determinar el estado de hidratación de los pacientes. Quienes desarrollan hipernatremia indudablemente tendrán déficit de agua con respecto al sodio corporal. Principalmente puede deberse a pérdida de agua libre, y menos frecuentemente a sobrecarga de sodio exógena, o una combinación de ambas. La hiponatremia es aún más compleja y amerita abordaje completo.
El último escenario es el de pacientes en cuidados intensivos, que comúnmente tienen varias infusiones de fármacos, como sedantes, vasopresores, antibióticos y alimentación enteral, entre otros. Al sumar todos estos fluidos es frecuente observar que sobrepasan por mucho los requerimientos basales del paciente, por tanto, no necesitan soluciones de mantenimiento. Por el contrario, estos pacientes tienen gran riesgo de sobrecarga de líquidos y no es infrecuente que requieran evacuación de estos.
Perla
La sobrecarga hídrica es mucho más frecuente que la hipovolemia en pacientes críticos con varios días de hospitalización.
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Citar este artículo: Soluciones: más allá del mantenimiento - Medscape - 2 de abr de 2021.
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