El traslado directo a angiografía mejora el desenlace en el ictus por oclusión de vaso grande

Conflictos de interés

25 de marzo de 2021

En un nuevo estudio los pacientes con ictus por obstrucción sospechada de un vaso grande que fueron llevados directamente a la sala de angiografía sin pasar por el servicio de urgencias, recibieron tratamiento endovascular más rápido y tuvieron mejores resultados funcionales a 90 días.[1]

Los resultados del estudio ANGIO-CAT fueron presentados el 17 de marzo en la International Stroke Conference (ISC) 2021.

En el estudio se incluyeron pacientes con sospecha de tener obstrucción de un vaso grande, según se evaluó en el ámbito prehospitalario por personal paramédico que utilizó la puntuación de Evaluación Rápida de Obstrucción Arterial (RACE).

En su presentación, el Dr. Manuel Requena, Ph. D., neurólogo y neurointervencionista del Hospital Vall d'Hebron, en Barcelona, España, explicó que si los pacientes se encontraban en las primeras 6 horas de iniciados los síntomas con puntuación en la escala RACE > 4, el personal paramédico llamaba por anticipado a un neurólogo especializado en ictus, quien recibía directamente al paciente en el hospital. Si en el examen clínico la puntuación de la escala de National Institutes of Health Stroke (NIHSS) era >10, los pacientes podían reclutarse en el estudio. Al incluirlos, se les aleatorizaba para ser llevados directamente a la sala de angiografía o para que recibieran atención estándar.

El Dr. Requena señaló que en su centro los pacientes que reciben tratamiento estándar son transferidos a la sala de imágenes de tomografía computarizada, donde son evaluados mediante imagen sin contraste y angiografía por tomografía computarizada. También se realizaba perfusión con tomografía computarizada si el médico tratante lo consideraba necesario. Si se confirmaba la obstrucción de un vaso grande, se trasladaba a los pacientes a la sala de angiografía para tratamiento endovascular. Añadió que en muchos centros los pacientes eran evaluados en el servicio de urgencias antes de someterse a tomografía computarizada.

En los pacientes del grupo que se transfirió directamente a angiografía se efectuó tomografía computarizada sin contraste "de panel plano" en la sala de angiografía para descartar ictus hemorrágico o ictus grande establecido. La obstrucción del vaso grande se confirmaría mediante arteriografía antes de realizar el procedimiento endovascular.

Después de la tomografía computarizada, los pacientes recibían tratamiento trombolítico, según se recomienda en las guías.

El análisis provisional actual incluye los 174 pacientes que se han reclutado hasta ahora en el estudio. La puntuación mediana en RACE para estos pacientes fue de 7 y la puntuación mediana en NIHSS de 17. La obstrucción de vasos grande se confirmó en 84% de los pacientes y 8% tuvo hemorragia intracerebral.

Los resultados demostraron que de los 147 pacientes que recibieron tratamiento endovascular, el tiempo transcurrido hasta la punción fue más breve para los que fueron llevados directamente a la sala de angiografía (mediana: 18 minutos frente a 42 minutos), lo mismo que el tiempo transcurrido hasta la reperfusión (mediana: 57 minutos frente a 84 minutos).

El criterio principal de valoración fue un análisis del cambio en la escala de resultados funcionales de la escala de Rankin Modificada (mRS) a los 90 días (probabilidades de mejora de 1 punto o más). En el grupo asignado a angiografía directa, el odds ratio ajustado para mejor resultado funcional fue de 2,2 (IC 95%: 1,2 a 4,1).

No hubo diferencias significativas en los criterios de valoración de seguridad. Se observó tendencia hacia más complicaciones del procedimiento en quienes recibieron tratamiento endovascular en el grupo asignado a angiografía directa (8,1% frente a 2,7%; p = 0,6), pero también hubo tendencia hacia mortalidad a 90 días más baja en este grupo (20,2% frente a 32,9%; p = 0,07).

El Dr. Requena informó que no hubo diferencia significativa en los resultados de seguridad en los pacientes con ictus hemorrágico.

"Nuestro estudio clínico es el primero que demuestra la superioridad del traslado directo a una sala de angiografía. Nuestros hallazgos se acercaron a lo que esperábamos y nos sorprendió que ocurrieran en una fase tan temprana del estudio. Confiamos en que serán confirmados en estudios internacionales multicéntricos en curso", destacó el especialista.

Los pacientes con ictus que fueron trasladados directamente a una sala de angiografía también tuvieron menos probabilidades de depender de la ayuda para actividades cotidianas que los que se atendieron según la norma asistencial actual, dijo el Dr. Requena. "El tratamiento más frecuente y más rápido puede ayudar a mejorar los resultados para nuestros pacientes con ictus".

Una limitación del estudio es que el hospital tiene experiencia considerable con la angiografía inmediata, de manera que los hallazgos pueden diferir en hospitales o centros asistenciales con menos experiencia o habilidad en la angiografía, agregó el Dr. Requena.

Añadió que estudios retrospectivos realizados en hospitales de Estados Unidos, Alemania y Suiza demuestran que esta clase de protocolo puede desarrollarse en cualquier centro de alto volumen de atención al ictus, aunque se necesitan estudios internacionales multicéntricos.

En su comentario sobre el estudio ANGIO-CAT para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Michael Hill, de la University of Calgary, en Calgary, Canadá, indicó que la mejora de 27 minutos en el tiempo puerta-a-reperfusión que se logró en el estudio fue significativa y se correlaciona con el grado de mejores resultados observados. "Por tanto, la mejora en la velocidad del tratamiento que da lugar a mejores resultados tiene sentido".

Advirtió que esta estrategia sería factible solo en determinados centros con pacientes seleccionados y el costo será un aspecto fundamental.

"Si se identifica a pacientes en la angiografía, se arriesga a tener algunos pacientes sin obstrucción de vaso grande a tratar. La pregunta decisiva es cuántos de estos pacientes sin obstrucción de vaso grande pueden tolerar el sistema antes de volverse incosteable y no fructífero o dañino, puesto que la punción inguinal no es totalmente inocua", añadió el Dr. Hill.

El moderador de la conferencia de prensa del congreso, Dr. Mitchel Elkind, profesor de neurología en la Columbia University, en Nueva York, Estados Unidos, quien también es presidente de la American Stroke Association, dijo que el estudio refleja el reconocimiento creciente de la importancia de la rapidez en el tratamiento del ictus. "Si podemos abreviar el tiempo transcurrido hasta el tratamiento utilizando evaluación rápida y protocolos de imágenes, esto ayudará a salvar el cerebro".

En su comentario sobre el estudio, la Dra. Lisa McCullough, jefa de neurología en el Memorial Hermann Hospital-Texas Medical Center, en Houston, Estados Unidos, dijo que considera que el estudio sería relevante para Estados Unidos. "La velocidad realmente es lo esencial. Siempre que podamos reducir los retrasos, esto hará una enorme diferencia para los pacientes".

Haciendo referencia a este estudio para mejorar los sistemas hospitalarios, así como un segundo estudio que se presentó en el congreso, el cual demostró beneficios de la administración de trombólisis prehospitalaria a través de una unidad móvil para atención al ictus, la Dra. McCullough añadió: "Necesitamos establecer modelos para que podamos obtener lo mejor de estos dos enfoques. Estos estudios realmente están sirviendo de ejemplo sobre cómo podemos modificar los sistemas de atención al ictus".

El estudio fue financiado por el Instituto de Investigación Vall d'Hebron. El Dr. Requena ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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