CASO CLÍNICO

El secreto de una bacteriemia persistente

Dra. Armelle Pérez-Cortés Villalobos

Conflictos de interés

25 de marzo de 2021

El dato clínico para decidir el mejor estudio de imagen consiste en que la paciente llevaba meses con un catéter venoso central, el cual a pesar de haberse retirado varios días antes continúa siendo doloroso a la exploración física. Ante este hallazgo es importante descartar la presencia de trombosis asociada al sitio donde estaba el catéter y que por la presencia de bacteriemia por Staph. aureus relacionada con catéter pudiera ser trombosis séptica. Se realiza ecografía Doppler y se corrobora la presencia de un trombo en la vena subclavia (figura 2).

Figura 2. Ecografía con trombosis de la vena subclavia; presencia de trombo donde marcan las flechas. Fuente: Tony Rosen, Betty Chang, Martha Kaufman, Mary Soderman y David C Riley; CC BY 2.0.

Comentario de hallazgos y conclusión del caso

Este interesante caso clínico nos recuerda algunos principios del manejo de bacteriemia por Staph. aureus. Debemos recordar que un manejo subóptimo de bacteriemia por esta bacteria puede tener importantes implicaciones en el paciente, ya que al ser una bacteria con afinidad al endotelio y de fácil diseminación, puede sembrarse fácilmente en diferentes sitios anatómicos o generar biopelículas en material plástico, como catéteres o dispositivos protésicos.

El antecedente oncológico y tratamiento mediante quimioterapia en el caso presentado, nos hace sospechar que probablemente se colonizó de Staph. aureus durante su manejo hospitalario; además, tener un catéter central pone en riesgo de desarrollar bacteriemias.

Un dato clínico importante es que se trata de un catéter central de retorno no venoso, lo que puede indicar disfunción del catéter y necesidad de cambiarlo o retirarlo.

En la bacteriemia por Staph. aureus asociada con catéter se recomienda su retiro y, de ser posible, enviar cultivo de punta del catéter. Y a las 72 horas de su retiro y de terapia antibiótica efectiva tomar nuevos hemocultivos. De ser positivos, como en este caso clínico, se denomina bacteriemia persistente y se debe descartar infección endovascular, como endocarditis o diseminación a otros sitios anatómicos. En este punto es muy importante reevaluar la evolución clínica del paciente, interrogarlo de nuevo y realizar exploración física que pudieran orientar los estudios diagnósticos necesarios.

En este caso clínico la paciente presentó trombosis séptica en la vena subclavia, lo que explica que a pesar de que se encuentre con antibiótico efectivo, continúe con bacteriemia persistente. La trombosis séptica por Staph. aureus es una entidad relativamente frecuente en pacientes oncológicos que tienen predisposición a trombosis, tienen catéteres centrales o permanentes, y están recibiendo terapia antibiótica intravenosa. En una serie del MD Anderson Cancer Center se identificaron 128 casos de trombosis séptica y bacteriemia por Staph. aureus, en la que se informó que el tiempo medio para tener un hemocultivo negativo es 4 días después de haber recibido terapia antibiótica; la mediana de tiempo de antibiótico intravenoso fue de 24 días y el manejo incluyó el uso de anticoagulación para la trombosis.[3]

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