GUADALAJARA, MEX. "Necesitamos implementar estas terapias para obtener el beneficio que hemos visto en los ensayos clínicos", recomendó el Dr. Peter Rossing, endocrinólogo danés, durante su conferencia Cuando el control glucémico no es suficiente. El futuro del tratamiento de las complicaciones cardiorrenales en el paciente con diabetes de tipo 2, como parte del Congreso Anual de Cardiología Internacional (CADECI) SHARE 2021.[1]
El Dr. Rossing, jefe del equipo de investigación dedicado a las complicaciones macrovasculares y microvasculares de la diabetes del Steno Diabetes Center, en Copenhague, Dinamarca, expuso que finerenona, un nuevo antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroideo generó datos "realmente interesantes" en el estudio FIDELIO.
"Finerenona no ha sido aceptada para el tratamiento, pero demostró que proporciona menor hipercalemia que espironolactona, un beneficio de seguridad similar al de eplerenona", indicó el Dr. Rossing.
El estudio FIDELIO, que se presentó en noviembre, tomó al azar a más de 5.700 pacientes con diabetes de tipo 2 con enfermedad renal crónica; "después de optimizar la terapia de bloqueo del sistema renina-angiotensina, fueron asignados al azar para finerenona o un placebo", apuntó el Dr. Rossing, quien detalló que el criterio de valoración principal de este ensayo fue muy significativo porque muestra reducción en la progresión de la enfermedad renal a 18% en este punto con finerenona en comparación con el placebo.
"El estándar de atención en estos pacientes de diabetes de tipo 2 es tan significativo que se puede vislumbrar la forma de tratar la diabetes y la enfermedad renal. El problema es que ahora que tenemos nuevos tratamientos necesitamos implementarlos, porque de lo contrario no funcionan", argumentó el coautor de más de 350 publicaciones.
De acuerdo con el Dr. Rossing, los últimos datos en Estados Unidos muestran que entre la diabetes de tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares, menos de 7% se trata de acuerdo con las guías, es decir, reducción del colesterol, reducción de la glucosa, reducción de la presión arterial y también con un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 o agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y ácido acetilsalicílico.
"Es importante que tratemos a los pacientes con un abordaje en la atención centrada en el paciente. La dieta, el ejercicio y un estilo de vida saludable son la base de la atención en pacientes con diabetes de tipo 2, tengan o no enfermedad renal. Deberíamos individualizar sus objetivos glucémicos, pero se trata de mucho más que solo los objetivos glucémicos y deberíamos utilizar, por supuesto, bloqueantes del sistema renina-angiotensina y ahora también los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, y en muchos casos el agonista del receptor de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y antagonistas del receptor de mineralocorticoides como finerenona, que ofrece beneficios adicionales", remarcó el investigador de la enfermedad renal diabética y sus complicaciones.
La diabetes, principal causa de insuficiencia renal
Durante su exposición, el Dr. Rossing refirió que en Estados Unidos, durante un periodo de 30 años la diabetes ha crecido como una causa de insuficiencia renal.[2] "La mayoría de los pacientes que desarrollan enfermedad renal y diabetes, de 30% a 40% en realidad, muere de una enfermedad cardiovascular antes de padecer insuficiencia renal, porque si tiene albuminuria o insuficiencia renal deteriorada presenta riesgo de enfermedad cardiovascular, incluso más alto que la diabetes en sí misma".[3]
La enfermedad cardiorrenal está relacionada con la diabetes. Los riñones y el corazón están interrelacionados y la diabetes afecta a ambos de forma negativa, y si se estima que en el mundo más de 460 millones de personas tienen diabetes en la actualidad y se espera que sean alrededor de 700 millones para 2040, las implicaciones son inmensas; "parece que esto probablemente sea una subestimación del verdadero problema; Latinoamérica es una de las áreas donde ya es un gran problema y donde sigue creciendo rápidamente", remarcó el Dr. Rossing.
El también profesor de angiopatía diabética de la University of Copenhagen, en Copenhague, Dinamarca, comentó que la diabetes causa, por supuesto, hipoglucemia, pero además conduce a retención de sodio, hipervolemia, activa el sistema renina-angiotensina, así como los sistemas neurohormonales que conducen a la inflamación, la isquemia y también a la modificación de la energía metabólica de manera negativa.
"Afortunadamente, además de la forma tradicional de reducir la glucosa, los últimos años han ofrecido nuevas formas de tratar la diabetes que no solo bajan la glucosa, sino que también benefician al corazón y los riñones. Además del efecto hipoglucemiante a través de otros mecanismos, también un ejemplo de estos agentes son los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2", mencionó el Dr. Rossing.
"Hasta 2015 solíamos aconsejar que el cuidado de la diabetes debería centrarse en alcanzar un objetivo glucémico. Inicialmente dijimos que debería ser un objetivo muy bajo, pero la American Diabetes Association y la EuropeanFoundation for the Study of Diabetes hicieron una guía que señala que se deben individualizar los objetivos para el control glucémico, y esto era una característica clave del tratamiento de la diabetes para que los adultos mayores pudieran modificar el objetivo según la edad, sus comorbilidades y el riesgo de hipoglucemia".[4]
El ensayo EMPA-REG OUTCOME y los ensayos posteriores mostraron que algunos agentes inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón no solo reducen la glucosa de manera segura, sino que en realidad brindaban beneficios renales y cardiovasculares.
"El bloqueo del sistema renina-angiotensina ha sido el estándar de atención durante muchos años, pero ahora también se recomiendan los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 para pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica. Posteriormente, si presentan riesgo cardiovascular, como es el caso de la mayoría de estos pacientes, también aconsejamos la terapia antiplaquetaria", detalló el Dr. Rossing, puntualizando que el manejo de la diabetes de tipo 2 con existencia de la enfermedad renal crónica no se trata solo de la glucosa.
Asimismo, el especialista explicó que existe vínculo entre la terapia cardiaca y renal y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 que han demostrado ser beneficiosos en pacientes con insuficiencia cardiaca.[5]
"Otra preocupación en los pacientes con diabetes es el vínculo entre la diabetes con la fibrilación auricular; la presencia de fibrilación auricular está asociada con mayor riesgo de sufrir ictus; si tiene fibrilación auricular está asociado con la enfermedad renal, como mencioné, y la enfermedad renal también aumenta el riesgo de ictus y de fibrilación auricular, por lo que es importante tenerlo en cuenta en las enfermedades cardiovasculares".
Los pacientes con enfermedad renal y diabetes de tipo 2, según las guías, pueden beneficiarse con la intervención en su estilo de vida, luego agregar metformina para el control de la glucosa "y después los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 para la protección de los riñones. Y luego, si eso no es suficiente para mantener el control glucémico del paciente, agregar un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón o insulinas, sulfonilurea, sin embargo, es preferible el agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón por los beneficios cardiovasculares y tal vez por el beneficio renal", recomendó el Dr. Rossing.
El Dr. Rossing declaró haber trabajado con diferentes empresas que han realizado ensayos clínicos en su área, haber recibido honorarios de consultoría en su institución por parte de Astellas, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Gilead, MSD, Mundipharma, Novo Nordisk, Vifor y Sanofi Aventis, así como haber obtenido subsidios de investigación de AstraZeneca y Novo Nordisk.
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Citar este artículo: Finerenona: oportunidad de optimizar la atención en diabetes con o sin enfermedad renal - Medscape - 25 de marzo de 2021.
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