COMENTARIO

"Creo que soy transgénero": guía dirigida al médico sobre los pasos a seguir

Dra. Elyse D. Pine

Conflictos de interés

22 de marzo de 2021

Un paciente de 16 años acude a consulta y le dice: "Creo que soy transgénero".

¿Qué hace?

Independientemente de que sea endocrinólogo, médico familiar, pediatra o médico de urgencias, probablemente es una situación para la cual su formación en la facultad de medicina no lo preparó lo suficiente. Lo que usted sabe es que quiere hacer lo mejor para orientar a su paciente y ofrecerle todo recurso necesario para que lleve una vida sana y feliz. La buena noticia es que su paciente confió en usted lo suficiente para revelarle esa información.

Tristemente, no siempre ocurre así; 33% de los adultos transgénero que respondieron a la Encuesta de personas trans de Estados Unidos de 2015 aplazaron acudir a la atención médica necesaria porque temían que se les tratara mal o se les faltara al respeto.[1] Casi un tercio (31%) de quienes respondieron a la encuesta informó que ninguno de sus médicos sabía que era transgénero.

Ahora que su paciente le tiene la suficiente confianza para compartir esta información, usted debe hacer todo lo que esté de su parte para continuar ganando la confianza de su paciente.

El lenguaje es importante

En primer lugar hay que asegurarse de ser respetuoso con la terminología que utilice. Hay que preguntar al paciente su nombre, pronombres e identidad de género. Por ejemplo: "Soy la Dra. Pine y mis pronombres son ella/de ella. ¿Cuáles son sus pronombres? ¿Cómo describe su identidad de género?". Cada persona puede tener una terminología específica de su propia experiencia, por lo que permitirle que utilice su propio lenguaje es el enfoque más respetuoso.

Las personas pueden identificarse como hombre, mujer, transmujer, transhombre, de género fluido, no binarias, asexuales, neutras, pangénero, de doble espíritu u otras opciones no enumeradas aquí. Los médicos pueden brindar apoyo al asegurarse de que su documentación o los sistemas médicos electrónicos tengan en cuenta las necesidades de la comunidad transgénero. Tener una opción para el nombre que eligió el paciente es mostrar cortesía a todos los pacientes, independientemente de su identidad de género; no todos utilizan su nombre legal en la conversación cotidiana.

La documentación y los sistemas médicos electrónicos deben preguntar por la identidad de género y el sexo asignado al nacer, permitir opciones por escrito para cuestiones de género y orientación sexual, y preguntar por un inventario anatómico o inventario de órganos, a fin de que se pueda realizar el cribado de cáncer en las partes corporales apropiadas.

Preguntas a plantear

Hay que preguntar a los pacientes sobre su trayectoria de género: ¿por cuánto tiempo se han sentido de esa forma? ¿Cómo llegaron a comprenderse a sí mismos y su género? ¿Cuándo comenzaron a revelar su experiencia a otros? En el caso de los pacientes pediátricos, les pregunto si han comentado esto con sus padres o guardianes, y si les gustaría tener esa conversación junto con ellos.

Hay que preguntar cómo puede apoyar a los pacientes en su trayectoria: ¿están interesados en el tratamiento, en bloqueantes de la pubertad, hormonas, cirugía? Las personas pueden buscar tratamiento para ayudarles a hacer frente a la transfobia interiorizada, el rechazo por la familia o el estigma. También pueden querer información o apoyo para tener acceso a hormonas o cirugía. Además del tratamiento individual hay numerosos grupos de apoyo para niños, individuos, padres/guardianes y parejas, como PFLAG.org y Genderspectrum.org.

Si usted es el tipo adecuado de médico y está preparado para prescribir, puede comenzar la asesoría. De lo contrario debería saber cómo encontrar los recursos locales. La World Professional Association for Transgender Health tiene un directorio de profesionales y hay otros recursos que se enumeran más adelante.[2]

¿Qué implica la transición de género?

La transición de género tiene muchos componentes. Algunas transiciones pueden consistir principalmente en transición social, en la cual las personas utilizan nombre, pronombres y expresión externa, como peinado y prendas de vestir diferentes. Para otras puede haber un componente médico.

La atención a la salud mental también es un elemento importante de la transición de género para niños, adolescentes, adultos y familiares. Los problemas de salud mental son significativamente mayores en personas transgénero y que no están conformes con su género, observándose tasas más altas de depresión, ansiedadpensamiento suicida, autolesión, abuso de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria y neurodiversidad en el espectro del autismo.[3,4,5] En un estudio de más de 6.400 personas transgénero en Estados Unidos, 41% informó haber intentado el suicidio, tasa 25 veces más alta que la de la población general.[6] Numerosos estudios demuestran que el tratamiento hormonal reduce  la depresión, los pensamientos suicidas y la ansiedad, y mejora la calidad de vida.[7,8]

Una percepción errónea común, en especial cuando se trabaja con niños, es que la transición del joven implica un "cambio de sexo" (término obsoleto) o algún tipo de intervención quirúrgica. En realidad, las principales intervenciones antes de la pubertad son el apoyo psicológico y la transición social. Se ha demostrado que el uso de un nombre elegido en la escuela, el hogar, el trabajo y con los amigos se ha asociado con menos depresión, pensamientos suicidas y conducta suicida.[9] Otro estudio demostró que los niños a los que se les apoyaba en sus identidades tenían salud mental similar a la de hermanos cisgénero y compañeros.[10]

Cuando se acerca la pubertad, si hay ansiedad en torno al desarrollo de la pubertad natal, se pueden utilizar agonistas de hormona liberadora de gonadotropina o "bloqueantes de la pubertad" para detener temporalmente el proceso puberal, pero solo después de alcanzar la etapa de Tanner II-III. Estos fármacos se han utilizado sin riesgo durante décadas para pacientes con pubertad precoz central. El acceso a medicación bloqueante de la pubertad en la adolescencia (cuando es conveniente) se ha asociado con bajas tasas de pensamiento suicida en la adultez y realmente puede ser una intervención que salve la vida.[11]

Cuando los adolescentes son mayores pueden optar por tomar hormonoterapia afirmadora de género para una transición por la pubertad que sea concordante con su género afirmado. Los adultos que decidan la transición médica pueden decidir tomar tratamiento hormonal y someterse a procedimientos de cirugía para confirmación de género, si lo desean, a fin de alinear el cuerpo con la identidad de género y aliviar la disforia de género. En general, se ha demostrado que el acceso a atención médica y al tratamiento hormonal disminuye depresión, ansiedad y pensamientos suicidas y mejora la calidad de vida.[7,8]

Sexualidad y fertilidad

Es importante comprender que la sexualidad es diferente a la identidad de género, y que no se puede presuponer atracción y actividad sexual. Es relevante realizar un interrogatorio sensible sobre los aspectos románticos y sexuales del paciente a fin de obtener información necesaria para asesorarlos sobre relaciones y prácticas sexuales seguras. Es importante no hacer suposiciones; un paciente asexual puede no obstante tener relaciones sexuales, y un hombre transgénero puede haber tenido coito vaginal receptivo y necesitar información sobre anticoncepción y planificación familiar.

Asimismo, hay que ser cuidadosos con el uso del lenguaje clínico. Algunas personas pueden desear utilizar términos anatómicos, pero otras pueden sentirse incómodas o reaccionar a ellos.[12] Por ejemplo, un hombre transgénero puede utilizar "pecho" para referirse a las mamas, o "canal genital", "cacharro", "falo" o "agujero del frente" para la vagina. Hay que preguntar a los pacientes qué términos prefieren utilizar.

También es importante tener en cuenta el efecto que las intervenciones médicas y quirúrgicas puedan tener sobre la fertilidad, en especial al comentar el tema con niños y adolescentes que pueden no haber invertido mucho tiempo pensando en la planificación familiar. Hay que tener cuidado en no hacer suposiciones sobre los planes de paternidad, y recordar que puede haber muchas trayectorias para convertirse en padre.

¿Qué necesita el paciente ahora mismo?

Cuando era estudiante de cuarto año de medicina, en mi rotación por psiquiatría infantil ambulatoria un menor de 5 años de edad a quien se le asignó el género masculino al nacer se puso a la defensiva y me temía, hasta que su madre le dijo: "Está bien, a la Dra. Elyse también le gustan las cosas de niña", a cuyo momento se animó y se puso feliz a charlar conmigo sobre las muñecas Barbie. Mi paciente ya había soportado las bromas sobre la inconformidad de género, que comenzaron en el jardín de niños; no le resultaba claro si yo era una persona segura o acosadora.

La madre fue amable y afirmadora, pero también quería respuestas. ¿Crecería su niño siendo un hombre gay? ¿O una mujer transgénero? ¿Podría su niño vivir libremente, o siempre estaría callado cerca de otros, atemorizado de lo que las personas pudieran decir? ¿Se sentiría seguro su niño?

No podemos predecir el futuro, pero como médicos, queremos utilizar todo nuestro conocimiento y herramientas para ayudar a nuestros pacientes a llevar una vida sana. En este caso, significaba ayudar a la madre para que aprendiera cómo apoyar la identidad de su niño, cómo abogar por una escuela y comunidad segura, dónde conectarse con otros niños creativos de género y cómo tolerar la ambigüedad y celebrar el niño que tiene y no el que esperaba.

Sabemos que las personas con más apoyo y más autoestima pueden tener más resiliencia y más éxito. Esta familia puede necesitar recursos médicos para bloqueadores de la pubertad, tratamiento hormonal e incluso cirugía algún día, pero lo que se necesitaba en el momento era tranquilizarla. Cuando un paciente le revela cuestiones personales, está confiando en usted. Es su obligación y privilegio como profesional médico, ayudarle a comenzar un camino hacia una vida auténtica.

La Dra. Elyse D. Pine es endocrinóloga pediatra especializada en asistencia a pacientes transgénero.

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