La mayoría de los pacientes que quedan en coma después de presentar lesión cerebral traumática moderada o grave recuperan la consciencia a corto plazo, y casi la mitad recupera la independencia funcional, señala nueva investigación.[1]
El estudio, que incluyó más de 17.000 pacientes que estuvieron hospitalizados con lesión cerebral traumática moderada y grave durante tres décadas, demostró que aun cuando permanecían inconscientes al final de su atención hospitalaria aguda inicial y eran ingresados para rehabilitación intrahospitalaria subsiguiente, 82% recuperaba la consciencia al concluir la rehabilitación.
"Consideramos que los resultados del estudio muestran que está justificado tener cautela al tomar decisiones para retirar o no dar tratamiento a pacientes con estas lesiones cerebrales graves", comentó a Medscape Noticias Médicas el autor principal, Dr. Robert G. Kowalski, del Departamento de Neurología, de la University of Colorado School of Medicine, en Aurora, Estados Unidos.
"Es posible una recuperación significativa aun cuando la pérdida del conocimiento ocurra después de la lesión del cerebro", añadió.
Los hallazgos fueron publicados el 1 de marzo en la versión electrónica de JAMA Neurology.
¿Profecía autocumplida?
La lesión cerebral traumática es causa de que casi 2,9 millones de personas acudan cada año a los servicios de urgencias de Estados Unidos. Más de la mitad de los pacientes con lesión cerebral traumática moderada o grave pierde el conocimiento después del impacto inicial en el cerebro, y en muchos casos esta pérdida de conocimiento es profunda (definida como coma) y persiste por muchas horas, días o semanas, señaló el Dr. Kowalski.
Históricamente, el pronóstico de la recuperación de los pacientes que tienen pérdida del conocimiento prolongada o trastornos de la consciencia "se ha percibido como desfavorable, con pocas esperanzas de que se recupere la independencia", señaló.
Por consiguiente, en una proporción importante de casos se toman decisiones para retirar o no administrar tratamientos de apoyo vital, y los pacientes después fallecen. "Esto, a su vez, contribuye a la percepción de un pronóstico desfavorable en la lesión cerebral traumática grave, la llamada 'profecía autocumplida'", afirmó el Dr. Kowalski.
Los investigadores evaluaron la trayectoria y los factores relacionados con la recuperación de la consciencia y la capacidad funcional en pacientes con un trastorno de la consciencia después de lesión cerebral traumática moderada o grave, enfocándose en la etapa aguda del tratamiento urgente y de cuidados intensivos y la rehabilitación subsiguiente del paciente hospitalizado.
"Seleccionamos este periodo de tratamiento, que incluye la hospitalización inicial y la rehabilitación subsiguiente del paciente hospitalizado, pues es el intervalo de oportunidad durante el cual los equipos de médicos tratantes y las familias toman decisiones cruciales que pueden prolongar la vida y afectar el pronóstico a largo plazo de estos pacientes, y ayudan a determinar cuán satisfactoriamente pueden recuperar su vida independiente", agregó el Dr. Kowalski.
La cohorte incluyó 17.470 pacientes con lesión cerebral traumática moderada y grave (mediana de edad al momento de la lesión: 39 años; 74% integrado por hombres). De estos, 7.547 participantes (57%) presentaron pérdida del conocimiento al inicio. Este estado de "pérdida de conocimiento" persistió hasta el momento del ingreso a rehabilitación aguda (mediana de días después de la lesión cerebral traumática: 25) en 2.058 pacientes (12%).
Sin embargo, 1.674 pacientes (82%) recuperaron la consciencia (capacidad para seguir órdenes) hacia el final de la rehabilitación intrahospitalaria (mediana de estancia para rehabilitación: 33 días). Además su trayectoria de mejora funcional reflejaba la de los pacientes con lesión cerebral traumática que no perdieron el conocimiento.
Los investigadores también observaron falta de signos específicos de lesión neuroanatómica en los estudios por imagen del cerebro, típicamente trastorno de la consciencia cerebral en la fase aguda del tratamiento, mismos que consistieron en sangre en los ventrículos del cerebro y desplazamiento grave de estructuras cerebrales en relación con la línea media. Esta falta de signos específicos pronostica perspectivas favorables para la recuperación de la consciencia y la capacidad funcional de estos pacientes.
"Estos hallazgos pueden proporcionar umbrales específicos en los estudios por imágenes con base en los cuales tomar las decisiones, utilizando las herramientas disponibles a los equipos tratantes de la lesión cerebral traumática en la mayoría de los casos", destacó el Dr. Kowalski.
"Consideramos que los resultados respaldan la utilidad de procurar la rehabilitación intrahospitalaria después de la atención hospitalaria inicial para estos pacientes, tanto en lo referente al restablecimiento de la consciencia como para ayudar a recuperar la independencia en la vida cotidiana", añadió.
Demasiado nihilista
En un editorial complementario, la Dra. Jennifer Kim, Ph. D., y el Dr. Kevin Sheth, de la Division of Neurocritical Care, de la Yale School of Medicine, en New Haven, Estados Unidos, comentaron que el estudio "también cuestiona nuestro potencial para las nociones demasiado nihilistas de quién puede o no, finalmente, recuperar la consciencia a largo plazo" al demostrar que gran proporción de pacientes con trastornos de la consciencia persistente se recupera durante la rehabilitación aguda.
"Otros estudios en los que se ha efectuado seguimiento a pacientes a largo plazo (no restringidos al periodo de rehabilitación intrahospitalaria) corroboran la observación de que la recuperación en pacientes con lesión cerebral traumática puede ocurrir 6 a 12 meses después de la lesión", afirmaron.
En el presente estudio se utilizó una de las cohortes más numerosas de pacientes con lesión cerebral traumática disponibles para evaluar la recuperación en el ámbito de la rehabilitación, y la "tasa extraordinaria de recuperación debe hacer reflexionar a los médicos que asesoran a las familias sobre el potencial de recuperación del trastorno de la consciencia", comentaron la Dra. Kim y el Dr. Sheth.
"Si no hay características radiográficas problemáticas, los médicos deberían comunicar la posibilidad de una recuperación tardía del trastorno de la consciencia", añadieron.
Haciendo eco de los investigadores, los editorialistas afirmaron que este estudio "se suma a los estudios publicados sobre lesión cerebral traumática en los que se advierte no retirar el tratamiento de apoyo vital aun cuando se esté ante un trastorno de la consciencia prolongado durante la hospitalización, pues sigue existiendo un potencial importante para la recuperación".
"Es decisivo definir factores de riesgo pronóstico satisfactorio y desfavorable para prever el restablecimiento. Estudios futuros han de refinar la identificación de biomarcadores y su uso en pacientes con trastorno de la consciencia para mejorar la formulación del pronóstico por el médico y evitar la profecía autocumplida", concluyeron.
El estudio no tuvo financiación comercial. El Dr. Kowalski informó recibir becas del National Institute on Disability, Independent Living and Rehabilitation Research durante la realización del estudio. El Dr. Sheth informó recibir becas de National Institutes of Health, la American Heart Association, Bard, Hyperfine, Biogen y Novartis, otros apoyos de Zoll DSMB Chair and Alva Equity, y honorarios personales de NControl ajenos al estudio presentado. La Dra. Kim informó recibir becas de National Institutes of Health, American Academy of Neurology y Fundación Swebilius.
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Citar este artículo: ¿Es tiempo de reconsiderar el pronóstico después de la inconsciencia prolongada? - Medscape - 19 de marzo de 2021.
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