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Las alteraciones en la natremia, tanto hipernatremia como hiponatremia, conllevan desenlaces adversos para pacientes hospitalizados con COVID-19, señala nueva investigación.[1]
En el estudio retrospectivo de 488 pacientes hospitalizados con COVID-19 en uno de dos hospitales de Londres entre febrero y mayo de 2020, la hipernatremia (definida como valor de sodio en suero > 145 mmol/l) en cualquier momento durante la hospitalización, se relacionó con aumento de tres tantos en la mortalidad del paciente hospitalizado.
La hiponatremia (valor de sodio sérico < 135 mmol/l) se correlacionó con el doble de probabilidades de requerir apoyo ventilatorio avanzado. La mortalidad intrahospitalaria también se incrementó en pacientes con hiponatremia hipovolémica.
"Se podrían utilizar los valores séricos de sodio en la práctica clínica para identificar a pacientes con COVID-19 en alto riesgo de desenlaces desfavorables que se beneficiarían de seguimiento más intensivo y rehidratación juiciosa", afirmaron el Dr. Ploutarchos Tzoulis, Ph. D., y sus colaboradores, en su artículo, publicado el 24 de febrero en la versión electrónica de Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.
Los hallazgos serán presentados en el próximo Congreso Anual de la Endocrine Society (ENDO) de 2021.
¿Debería el sodio incluirse en una calculadora de riesgo para COVID-19?
El Dr. Tzoulis, profesor de endocrinología de la University College London Medical School, en Londres, Reino Unido, indicó a Medscape Noticias Médicas: "Se podría incorporar el sodio en calculadoras de riesgo junto con otros biomarcadores sistemáticos, como cifra de leucocitos, linfocitos y proteína C reactiva con el fin de proporcionar una herramienta para la estratificación dinámica del riesgo durante el curso clínico de la COVID-19 y ayudar a la toma de decisiones clínicas".
Asimismo, señaló: "Deberíamos seguir estrategias menos conservadoras en la velocidad y el volumen de rehidratación para prevenir la hipernatremia, que se induce por el balance negativo de líquidos y a menudo es yatrogénica".
El Dr. Steven Q. Simpson, profesor de medicina de la División de Medicina Pulmonar, Cuidados Intensivos y Medicina del Sueño, de la University of Kansas, en Kansas City, Estados Unidos, comentó que el artículo carece de resultados clave que ayudarían a interpretar los hallazgos.
"Los datos relacionados con el uso de diuréticos y la administración reducida de líquidos no están en el artículo. Simplemente no es posible afirmar si el sodio sérico es un 'predictor' o si es un efecto secundario de otros problemas o acciones de los médicos en pacientes que progresivamente empeoran".
"Afirmar que el sodio debe incluirse en una calculadora de riesgo es sugerir sutilmente que hay relación causal con la mortalidad, y eso sin duda no se ha establecido", resaltó el Dr. Simpson, quien es presidente del American College of Chest Physicians, pero que no se expresó en nombre de la organización.
Añadió: "Los datos son interesantes, pero no utilizables. Es una práctica común en medicina de cuidados intensivos ajustar la ingesta de agua y sal para mantener el sodio sérico dentro del rango normal, de manera que el estudio realmente no modifica ninguna conducta".
El Dr. Tzoulis comentó a Medscape Noticias Médicas que pese a la falta de datos en la historia clínica electrónica sobre el uso de diuréticos o los ingresos y egresos de líquidos, "nuestros médicos de urgencias e intensivistas en los dos centros de estudio han sido inflexibles por cuanto no han utilizado sistemáticamente diuréticos en pacientes con COVID-19. Los diuréticos se han utilizado parcamente en nuestra cohorte, y también se informó que la frecuencia de edema pulmonar fue inferior a 5%".
En relación con el volumen de la ingesta de líquido, el Dr. Tzoulis señaló: "En nuestros centros hospitalarios la estrategia ha consistido en la rehidratación cautelosa. De hecho, el volumen de líquido que se administra, según han informado nuestros médicos e intensivistas, es a propósito mucho más conservadora que lo habitualmente adoptado en pacientes con neumonía extrahospitalaria en riesgo de insuficiencia respiratoria".
Hipernatremia e hiponatremia vinculadas a desenlaces adversos de COVID-19
En el estudio 5,3% de los 488 pacientes tenía hipernatremia al acudir al hospital, y 24,6% hiponatremia. Cabe hacer notar que solo 19% de los que tenían hiponatremia se sometió a evaluaciones de laboratorio para determinar la causa. De estos, tres cuartas partes tenían hiponatremia hipovolémica, determinada con base en un valor límite de sodio urinario de 30 mmol/l.
La tasa de mortalidad intrahospitalaria total fue de 31,1%. Hubo tendencia fuerte, aunque no significativa, hacia la mortalidad más alta en asociación con los valores de sodio al ingreso. Las tasas de mortalidad fueron de 28,4%, 30,8% y 46,1% para los que estaban normonatrémicos, hiponatrémicos e hipernatrémicos, respectivamente (p = 0,07). Los valores iniciales de sodio sérico no fueron diferentes entre los sobrevivientes (137 mmol/l) y los no sobrevivientes (138 mmol/l).
En el análisis multivariable la presentación de hipernatremia en cualquier momento durante los primeros 5 días en el hospital figuró entre los tres factores de riesgo independientes para mortalidad intrahospitalaria más alta (hazard ratio ajustado [HRa]: 2,74; p = 0,02). Los otros factores de riesgo fueron edad más avanzada y nivel más alto de proteína C reactiva.
En general, la hiponatremia se relacionó con la muerte (p = 0,41).
Durante la hospitalización, 37,9% de los pacientes permaneció normonatrémico; 36,9% presentó hiponatremia, 10,9% tuvo hipernatremia y 14,3% los dos trastornos en algún momento durante su hospitalización.
La mortalidad intrahospitalaria fue de 21% en pacientes con normonatremia, en comparación con 56,6% para los que tenían hipernatremia (odds ratio [OR]: 3,05; p = 0,0038) y 45,7% para los que estuvieron en ambos estados electrolíticos (OR: 2,25; p < 0,0001).
La tasa de mortalidad de 28,3% en el grupo general que presentó hiponatremia no fue significativamente diferente de 21,1% correspondiente al grupo normonatrémico (OR: 1,34; p = 0,16). Sin embargo, la tasa de mortalidad fue de 40,9% en el subgrupo que desarrolló hiponatremia hipovolémica, es decir, más alta de manera estadísticamente significativa que en el grupo normonatrémico (OR: 2,59; p = 0,0017).
La incidencia de hiponatremia disminuyó de 24,6% al ingreso a 14,1% 5 días más tarde, mientras que la frecuencia de hipernatremia aumentó de 5,3% a 13,8%.
Hallazgo clave: vínculo entre hipernatremia intrahospitalaria y muerte
"El nuevo hallazgo clave de nuestro estudio fue que la hipernatremia intrahospitalaria más que la hipernatremia al ingreso, fue factor predictor de la mortalidad intrahospitalaria, habiéndose comunicado el peor pronóstico para los pacientes con el máximo incremento del sodio sérico en los primeros 5 días de la hospitalización", señalaron el Dr. Tzoulis y sus colaboradores.
La hipernatremia se presentó en 29,6% de los no sobrevivientes, en comparación con 5,2% en los sobrevivientes.
De los 120 pacientes con hiponatremia al ingreso, 31,7% recibió apoyo respiratorio avanzado, en comparación con 17,5% y 7,7% de aquellos con normonatremia o hipernatremia, respectivamente (OR: 2,18; p = 0,0011).
En cambio, no hubo diferencia en las proporciones de pacientes que necesitaron apoyo ventilatorio entre los que tuvieron hipernatremia y los que tuvieron normonatremia (16,7% frente 12,4%; OR: 1,44; p = 0,39).
La lesión renal aguda se presentó en 181 pacientes (37,1%). No se relacionó con la concentración sérica de sodio en ningún momento.
Los doctores Tzoulis y Simpson han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Alteraciones del sodio en pacientes hospitalizados y desenlaces adversos de COVID-19 - Medscape - 18 de marzo de 2021.
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