Documento de consenso para aumentar los diagnósticos del virus de inmunodeficiencia humana en urgencias

Dr. Javier Cotelo

22 de marzo de 2021

MADRID, ESP. La pérdida de oportunidad diagnóstica del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los servicios de urgencias se estima en 28%; para paliar esto e implicar al urgenciólogo en su cribado, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SeMES) presentó un documento de consenso centrado en seis entidades clínicas muy prevalentes en pacientes positivos.[1]

El documento, publicado en la revista médica Emergencias, recoge recomendaciones para el diagnóstico precoz del virus de inmunodeficiencia humana en urgencias; fue elaborado por un grupo de expertos en urgencias y enfermedades infecciosas, basado en la revisión y actualización de la evidencia científica disponible hasta la fecha.

Dr. Juan González del Castillo

El Dr. Juan González del Castillo, responsable de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Urgencias y Emergencias, y primer autor del estudio, comentó a Medscape en español: "Casi una de cada tres oportunidades para el diagnóstico del virus de inmunodeficiencia humana se pierde en los servicios de urgencias, por lo que resulta fundamental cambiar la cultura del urgenciólogo para que entienda el importante papel que puede jugar en limitar la expansión de esta pandemia. Existe 15% de infección oculta en nuestro país, y en 50% de los pacientes la enfermedad se diagnostica de forma tardía. Esto tiene implicaciones en salud pública y en el propio pronóstico del paciente. Por este motivo resulta fundamental limitar las oportunidades que perdemos en urgencias para establecer el diagnóstico".

Cribado sistemático del virus de inmunodeficiencia humana en urgencias

"Desde el grupo de infecciones de nuestra sociedad científica hemos realizado este documento de recomendaciones para establecer de manera rutinaria dicho cribado ante la atención de determinadas patologías. En paralelo, realizamos acciones de concientización y formación mediante conferencias, cursos y actividades promocionales de dichas recomendaciones", añadió el experto.

Recordemos que la epidemia causada por el virus de la inmunodeficiencia humana sigue sin estar controlada a nivel mundial y causa aproximadamente un millón de fallecimientos anuales. En números absolutos, se calcula que casi 146.000 españoles están infectados, de los cuales más de 20.000 desconocen su estado serológico. Se estima 28% de oportunidades diagnósticas del virus de inmunodeficiencia humana perdido en los servicios de urgencias.[2]

El Dr. González explicó: "Actualmente el diagnóstico del virus de inmunodeficiencia humana en urgencias suele limitarse a situaciones clínicas donde tiene implicaciones sobre el manejo clínico y terapéutico del paciente, como son los casos de enfermedades oportunistas, trasplantes o partos de embarazos no controlados. Sin embargo, el cribado motivado por presentarse el paciente en urgencias por una enfermedad con alta prevalencia del virus de inmunodeficiencia humana es menos habitual y ofrece un claro campo de mejora".

Seis entidades clínicas de alto riesgo

Este documento nace con el objetivo de dar soporte a los médicos de urgencias en la toma de decisiones, promoviendo el cribado del virus de inmunodeficiencia humana y la derivación de los pacientes al especialista adecuado para su seguimiento. El estudio se centró en 6 entidades clínicas: infecciones de transmisión sexual, profilaxis posexposición, herpes zóster, práctica del chemsex (consumo de drogas con fines sexuales); neumonía adquirida en la comunidad y síndrome mononucleósico, seleccionadas por su elevada prevalencia en pacientes con la patología y la alta frecuencia con la que son atendidas en los servicios de urgencias.

Una de estas entidades clínicas, la neumonía adquirida en la comunidad, es un problema de salud global con alta incidencia en mayores de 65 años o en pacientes con comorbilidades. Se estima que la incidencia de neumonía bacteriana comunitaria entre los pacientes positivos es de 3 a 10 veces más elevada que en la población general.

De hecho, se calcula que estas neumonías constituyen la manifestación que permite diagnosticar la seropositividad para el virus de inmunodeficiencia humana en 15% a 30% de los casos. Se recomienda hacer serología de carácter no urgente en todas las personas atendidas en urgencias con neumonía, con edades entre los 18 y 65 años que no tengan patologías predisponentes.

Dos síndromes difíciles de distinguir clínicamente

Desde el punto de vista clínico, el síndrome retrovírico agudo puede ser indistinguible de cualquier síndrome mononucleósico, lo que lo convierte en un potente indicador para realizar el cribado del virus de inmunodeficiencia humana. Datos del estudio HIDES II han demostrado que la prevalencia del virus de inmunodeficiencia humana en personas que debutan con síndrome mononucleósico es de 4,8%, lo que se traduce en una estrategia muy eficaz.[3] Por tanto, se recomienda realizar la prueba del virus de inmunodeficiencia humana no urgente a todas las personas que acuden a urgencias con este síndrome.

Las infecciones de transmisión sexual son un problema de salud pública tanto por su alta prevalencia como por su morbilidad. En España, la gonococia o la sífilis muestran tendencia ascendente en los últimos años, y más de 30% de los nuevos diagnósticos de virus de inmunodeficiencia humana presentaron simultáneamente o habían padecido otra infección de transmisión sexual.

La recomendación es pedir serología del virus de inmunodeficiencia humana en los casos de sospecha actual o reciente de estas infecciones.

El VIH se oculta tras el herpes zóster

La profilaxis posexposición al virus de inmunodeficiencia humana es un protocolo generalizado desde 1998, en que se inicia la profilaxis en las primeras 72 horas tras el contacto sexual o accidente laboral con una combinación de antirretrovirales durante 28 días. Por eso se recomienda pedir la serología para el virus de inmunodeficiencia humana a toda persona en la que se considere la prescripción de esta profilaxis o se haya realizado previamente.

Hay clara relación entre el herpes zóster y el virus de inmunodeficiencia humana; es 15 veces más frecuente en personas con virus de inmunodeficiencia humana que en la población general. Un estudio español de pacientes con herpes zóster e infección por virus de inmunodeficiencia humana no conocida previamente indicó que fueron diagnosticados de forma tardía en 55,9% de los casos.[2]

La mediana de edad de mayor incidencia de herpes zóster en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana es de 39 años, mientras que en aquellas personas sin el virus es de 50 años. Por tanto, se recomienda realizar la serología para el virus de inmunodeficiencia humana no urgente a todos los menores de 65 años con herpes zóster sin otros factores predisponentes.

Una investigación del Grupo de Estudio de SIDA observó que alrededor de 30% de los pacientes positivos al virus de inmunodeficiencia humana practica el chemsex, mientras que el slamming (drogas por vía endovenosa) se da en 16%. Otro estudio español calculó que la práctica del chemsex puede triplicar el riesgo de infección por virus de inmunodeficiencia humana y hasta duplicar el riesgo de infecciones de transmisión sexual por clamidia y gonorrea, y se relacionó con 80% de las seroconversiones por virus de inmunodeficiencia humana.[4] Se recomienda realizar la prueba del virus de inmunodeficiencia humana en todo paciente en quien se sospeche esta práctica sexual actual o previa.

El Dr. González señaló que "existen múltiples entidades asociadas a mayor prevalencia del virus de inmunodeficiencia humana. Entre ellas, para dar este primer paso, hemos querido seleccionar 6 enfermedades que además de tener ese incremento de prevalencia de infección por virus de inmunodeficiencia humana sean atendidas habitualmente en urgencias".

"No obstante, y una vez más, aseguremos que vamos en la línea correcta, podremos avanzar y abordar otras patologías que también se ven en urgencias con alguna frecuencia, como son hepatitis, trombopenia o leucopenia idiopática, dermatitis seborreica, pérdida ponderal no explicada o fiebre sin causa aparente", agregó.

Evaluar el impacto de las recomendaciones

Respecto a la puesta en marcha de un registro sobre estas actuaciones, el especialista indicó: "Estamos trabajando en la organización de un observatorio y la acreditación de los servicios de urgencias en este sentido, para evaluar el impacto de las recomendaciones en los servicios en los que se haya organizado su seguimiento".

Tras la realización de estas pruebas no urgentes del virus de inmunodeficiencia humana en urgencias, el documento indica que se debe derivar al paciente a su médico de atención primaria o a una unidad de seguimiento específica para conocer el resultado de la prueba.

Dr. Esteban Martínez

Por su parte, el Dr. Esteban Martínez, presidente del Grupo de Estudio de Sida y portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades infecciosas y Microbiología Clínica, señaló a Medscape en español otras medidas para aumentar el número de diagnósticos precoces del virus de inmunodeficiencia humana. "Las afecciones indicadoras de virus de inmunodeficiencia humana están bien definidas; el médico de atención primaria ejerce una posición clave en el sistema de salud pública".[5]

"Todos los ciudadanos tenemos un médico de atención primaria asignado. Puede ejercer este cribado en personas que presenten afecciones indicadoras de virus de inmunodeficiencia humana. Otros puntos donde se podrían detectar personas con afecciones indicadoras del virus de inmunodeficiencia humana son las clínicas de infección sexual y las especialidades de dermatología o hematología, o medicina interna".

"En todos estos casos debería haber protocolización para que la estrategia sea efectiva, que debería incluir formación y sensibilización de los profesionales implicados, planificación de un algoritmo para que pudiera implantarse de la forma más sencilla posible (por defecto), establecimiento de un circuito para la información a los diagnosticados y remisión fluida y efectiva a una unidad de virus de inmunodeficiencia humana", añadió el infectólogo.

Sistema de alarmas automatizado

En cuanto a las ayudas en la toma de decisiones, el estudio propone que un sistema de alarmas automatizado como recordatorio de realización de serología para el virus de inmunodeficiencia humana resulta determinante para evitar la pérdida de diagnósticos. Algunos puntos dentro del circuito en los que podría ser útil una alarma automática son:

  • Solicitud de determinadas pruebas complementarias.

  • Presencia de un diagnóstico recurrente.

  • Instauración de determinados tratamientos o en función del motivo de consulta o discriminador utilizado en el triaje.

Otra opción sería valorar la incorporación de preconfigurados en determinados perfiles de pacientes. Es preciso recordar que la introducción de alertas electrónicas no implica la automatización de la solicitud, y que siempre deberá ser refrendada por el médico de urgencias responsable del paciente.

En cuanto a los mecanismos a implementar para asegurarse de que no se pierden casos positivos y lleguen al especialista adecuado, el Dr. Martínez puntualizó: "Debe haber una protocolización para que la medida sea efectiva. Debe estar aprobada por el servicio de urgencias de cada centro y debería ser homogénea en cada servicio de urgencias de determinada demarcación regional o nacional".

Nuevo Plan Estratégico del VIH 2021-2030

Por otra parte, una reciente nota de prensa del Ministerio de Sanidad refleja que en la XXXI Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida se han presentado las líneas maestras del Plan Estratégico de Prevención y Control de la Infección por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual 2021-2030. El nuevo plan está totalmente alineado con los objetivos de ONUSIDA 95-95-95 (95% de personas diagnosticadas con virus de inmunodeficiencia humana, 95% en tratamiento y al menos 95% con carga viral indetectable) para el año 2030, fecha en que los países miembros de la Organización de las Naciones Unidas se han comprometido a erradicar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Para el año 2025, este plan se marca como objetivo intermedio reducir en 90% nuevas infecciones con respecto a los indicadores de hace una década. Para lograr estos objetivos se contempla activar los mecanismos para disminuir la fracción no diagnosticada, con el diagnóstico precoz en todos los niveles de atención, priorizando la calidad de vida, implementado medidas para abordar la multimorbilidad y la discriminación, y garantizar el acceso universal a la atención sanitaria en las personas con el virus de inmunodeficiencia humana.

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