Nuevas guías clínicas de la American Society of Hematology: prevención y tratamiento de tromboembolismo en pacientes con cáncer

Sharon Worcester

Conflictos de interés

9 de marzo de 2021

Las nuevas guías clínicas de la American Society of Hematology (ASH) "recomiendan fuertemente" no utilizar tromboprofilaxis en lugar de usar tromboprofilaxis parenteral en pacientes ambulatorios que reciben quimioterapia contra el cáncer y que tienen riesgo bajo de tromboembolismo venoso, y no utilizar tromboprofilaxis sobre usar tromboprofilaxis oral con antagonistas de la vitamina K en aquellos con cualquier nivel de riesgo de tromboembolismo venoso.[1]

Las guías basadas en evidencia para la prevención y el tratamiento de tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer, publicadas en versión electrónica en Blood Advances, también incluyen una "recomendación condicional" para el uso de tromboprofilaxis con los anticoagulantes orales directos apixabán o rivaroxabán, o no usar tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios con riesgo intermedio y que utilizan anticoagulantes orales directos, en lugar de tromboprofilaxis en aquellos con riesgo alto de tromboembolismo venoso.

El propósito de las guías clínicas, que también abordan la profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados con cáncer y el uso de anticoagulantes para el tratamiento de tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer, es brindar apoyo para la toma de decisiones clínicas compartida por pacientes y médicos, explicaron el Dr. Gary H. Lyman, del Fred Hutchinson Cancer Research Center, en Seattle, Estados Unidos y el Dr. Marc Carrier, de la University of Ottawa, en Ottawa, Canadá, y sus colaboradores del panel de guías multidisciplinarias.

"Las recomendaciones toman en consideración el nivel de la evidencia, los riesgos de mortalidad, tromboembolismo venoso y hemorragia, así como las consideraciones de calidad de vida, aceptabilidad y costo", escribieron, y señalaron que el tromboembolismo venoso es una complicación común en pacientes con cáncer que tienen riesgo notablemente mayor de morbilidad y mortalidad por tromboembolismo venoso.

Niveles de evidencia

Los miembros del panel se basaron en revisiones sistemáticas de evidencia actualizadas y originales. Las recomendaciones condicionales, a diferencia de las recomendaciones fuertes, son definidas por el panel como "sugerencias", y las 33 recomendaciones que conforman las guías incluyen una declaración sobre la fuerza de la evidencia relevante.

Por ejemplo, las recomendaciones de tromboprofilaxis para personas con riesgo de tromboembolismo venoso bajo, intermedio y alto se basan en una "certeza moderada en la evidencia de los efectos", y la recomendación de no utilizar tromboprofilaxis sobre la tromboprofilaxis oral con antagonistas de la vitamina K es una recomendación fuerte basada en "muy baja certeza en la evidencia de los beneficios, pero alta certeza sobre los daños".

El panel de guías clínicas también recomienda fuertemente, con base en certeza moderada en la evidencia de los efectos, el uso de heparina de bajo peso molecular sobre el uso de heparina no fraccionada para el tratamiento inicial de tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer y sugiere, basándose en "certeza muy baja en la evidencia de los efectos", utilizar heparina de bajo peso molecular sobre fondaparinux en este escenario.

Además de la profilaxis primaria en pacientes ambulatorios y hospitalizados y el tratamiento inicial del tromboembolismo venoso, también abordan la profilaxis primaria para pacientes con cáncer que tienen un catéter venoso central, el tratamiento de tromboembolismo venoso en pacientes quirúrgicos con cáncer y el tratamiento de tromboembolismo venoso a corto y largo plazos.

Por ejemplo, el panel de guías clínicas recomienda condicionalmente:

  • No utilizar tromboprofilaxis parenteral u oral en pacientes con cáncer y un catéter venoso central.

  • Uso de heparina de bajo peso molecular o fondaparinux para pacientes quirúrgicos con cáncer.

  • Uso de anticoagulantes orales directos para el tratamiento a corto plazo de tromboembolismo venoso y heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales directos para el tratamiento a largo plazo de tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer.

Los peligros del tromboembolismo venoso

El tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer puede interferir con el tratamiento y aumentar el riesgo de mortalidad y los costos, señalaron los autores, agregando que también puede afectar negativamente la calidad de vida de los pacientes con cáncer.

"Algunos incluso han informado que la experiencia de tromboembolismo venoso es más molesta que la del cáncer. Más de 50% de los eventos trombóticos ocurre dentro de los 3 meses posteriores al diagnóstico de cáncer, momento en que la mayoría de los tratamientos contra el cáncer está en curso. Los pacientes, que aún están asimilando un diagnóstico reciente de cáncer, a menudo ven la aparición de tromboembolismo venoso como amenaza para la vida, confirmación de la gravedad de su afección y signo de mal pronóstico", escribieron.

Por tanto, las nuevas guías tienen como objetivo reducir la frecuencia del tromboembolismo venoso, el riesgo de complicaciones hemorrágicas, la morbilidad y los costos, mejorando así la calidad de vida y la experiencia del paciente, dijeron los autores, y señalaron que se han publicado otras tres guías clínicas recientes sobre tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer: las guías de 2019 de la American Society of Clinical Oncology, las guías clínicas de 2019 de la International Initiative on Thrombosis and Cancer y las guías de 2020 de la National Comprehensive Cancer Network.

Las pautas de la American Society of Hematology son similares en muchos aspectos a las demás guías clínicas, pero difieren en otros. Un ejemplo es el momento de inicio de la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor por cáncer. Las guías de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y de la International Initiative on Cancer and Thrombosis (ITAC) recomiendan comenzar la tromboprofilaxis preoperatoriamente, mientras que las guías de la American Society of Hematology recomiendan iniciar la tromboprofilaxis posoperatoriamente, citando "las ventajas limitadas de hacerlo, además del potencial sangrado y las consideraciones logísticas asociadas con la anestesia neuroaxial".

Estas diferencias resaltan la falta de datos en ese entorno y la necesidad de estudios adicionales, indicaron los autores.

ASH frente a ASCO

El Dr. James Douketis, profesor de medicina en McMaster University, en Hamilton, Canadá, destacó otra diferencia entre las guías clínicas de la American Society of Hematology y la American Society of Clinical Oncology.

"Para el tratamiento de la trombosis asociada al cáncer, la American Society of Clinical Oncology recomienda fuertemente el uso de heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales directos (con algunas excepciones), que es fácil de seguir. Por otro lado, la American Society of Hematology sugiere heparina de bajo peso molecular o un anticoagulante oral directo durante los primeros 7 a 10 días, anticoagulantes orales directos durante los primeros 3 a 6 meses y volver a heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales directos después de 6 meses", declaró.

La recomendación está "basada en mucha evidencia, pero es ambigua y no es útil para el médico en la práctica clínica", agregó el Dr. Douketis, quien ayudó a desarrollar las pautas de International Initiative on Cancer and Thrombosis, pero no formó parte de los paneles de guías clínicas de la American Society of Hematology o la American Society of Clinical Oncology.

La American Society of Clinical Oncology también ofrece una recomendación clara para administrar profilaxis de tromboembolismo venoso durante 4 semanas después de la cirugía de cáncer en pacientes con alto riesgo, mientras que la American Society of Hematology ofrece "una recomendación algo ambigua" de tromboprofilaxis después del alta hospitalaria.

Las pautas están "bastante bien alineadas" con respecto a las recomendaciones sobre la profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, y aunque las pautas de la American Society of Hematology son "extremadamente académicas, fueron desarrolladas por un equipo excelente que utilizó la misma evidencia y una excelente metodología", se interpretan algunas cosas de manera ligeramente diferente y son muy buenas cuando se trata de ser amigable para los médicos, dijo el Dr. Douketis.

"Al final del día, para los médicos en la práctica clínica, las pautas de la American Society of Hematology no brindan un mensaje fácil de digerir", agregó.

Sin embargo, la American Society of Hematology ha proporcionado una página de recursos que incluye herramientas e información para implementar las guías en la práctica clínica y mantendrá las pautas "mediante la vigilancia de nueva evidencia, la revisión continua por expertos y revisiones periódicas", concluyeron los autores.[2]

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....