Estenosis aórtica paradójica: ¿error de medición o realidad?
La presencia de estenosis valvular aórtica grave en pacientes con bajo flujo (índice de volumen sistólico < 35 ml/m2) y bajo gradiente (gradiente sistólico medio < 40 mm Hg) aún con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada se describió en 2007. Desde entonces ha desconcertado a la comunidad cardiológica en cuanto a su interpretación.
Asumiendo que el paciente fue correctamente evaluado con ecocardiografía, ¿cómo interpretamos que un paciente tenga estenosis valvular aórtica grave con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada, pero que no tenga flujo normal ni gradiente acorde? Se ha intentado explicar con un remodelado del ventrículo izquierdo en respuesta a la sobrecarga de presión crónica, así como por la fibrosis miocárdica que puede existir en algunos casos. Recientemente se sugirió que la estenosis valvular aórtica paradójica es una forma más avanzada de la enfermedad, con mayor reducción de la deformación longitudinal, remodelación adversa del ventrículo izquierdo y más fibrosis ventricular.
Con el objetivo de determinar si los pacientes con estenosis valvular aórtica paradójica realmente presentan fibrosis del ventrículo izquierdo y remodelado adverso, se realizó un estudio prospectivo belga en el que se incluyeron 147 pacientes con estenosis valvular aórtica moderada-grave (paradójica cuando presentaban área valvular aórtica < 0,6 cm2/m2 y gradiente medio transvalvular < 40 mm Hg) a los que se les realizó ecocardiograma con evaluación de la deformación miocárdica longitudinal con speckle-tracking, biopsia endomiocárdica (en los pacientes a los que se realizó reemplazo valvular) y resonancia cardiaca con gadolinio. De los 147 pacientes, 18 tenían estenosis aórtica moderada, 74 estenosis aórtica grave con alto gradiente y 55 estenosis aórtica grave paradójica.
Los pacientes con estenosis valvular aórtica paradójica constituyeron un grupo con características particulares: más comúnmente eran mujeres, tenían asociados tabaquismo, hipertensión y fibrilación auricular con mayor frecuencia. La sobrevida libre de reemplazo valvular o muerte fue de 72,7% y 35,8% a 1 y 4 años, respectivamente.
La población con estenosis valvular aórtica paradójica mostró mayor prevalencia de disminución en la deformación longitudinal del ventrículo izquierdo. Este parámetro se asoció de manera independiente con aumento del riesgo de muerte o necesidad de cirugía. Del mismo modo, los gradientes transvalvulares altos también se asociaron con peor pronóstico. En la población estudiada la fibrosis miocárdica no fue frecuente en ausencia de enfermedad coronaria.
| Lo más importante En comparación con la estenosis valvular aórtica de alto gradiente, es probable que la forma paradójica no sea una etapa más ni menos avanzada de la enfermedad, sino una forma diferente de remodelado ventricular. Aún es necesario contar con más información para comprender por qué algunos pacientes remodelan de manera desadaptativa, y si deben recibir un tratamiento diferente. |
Slimani A, Roy C, de Meester C, Bouzin C, y cols. Structural and Functional Correlates of Gradient-Area Patterns in Severe Aortic Stenosis and Normal Ejection Fraction. JACC Cardiovasc Imaging. 13 Nov;S1936-878X(20)30920-7. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.09.031. PMID: 33221240. Fuente
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Citar este artículo: Estenosis aórtica: nuevos aspectos de una patología que nos sigue desafiando - Medscape - 9 de marzo de 2021.
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