La tercera edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas (CIC-3), publicada en 2018 por el Comité de Clasificación de las Cefaleas de la International Headache Society, describe más de 200 tipos de cefaleas agrupadas en trece epígrafes y un apéndice, que incluyen aquellas cefaleas pendientes de definir en cuanto a criterios diagnósticos.[1,2]
La primera edición se publicó en 1988. Mucho antes de esa fecha esta patología no ha dejado de dar muchos dolores de cabeza (nunca mejor dicho) no solo a millones de pacientes, sino a cientos de facultativos que deben enfrentarse a su diagnóstico y tratamiento.
Por ello, y con el objetivo de presentar los criterios diagnósticos de forma práctica, así como las novedades más importantes en relación al tratamiento, el Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología acaba de publicar la cuarta edición del Manual de Práctica Clínica en Cefaleas.[3]
Este documento de recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología, con sus casi 500 páginas, constituye un auténtico tratado de cefaleas que permite al neurólogo revisar de forma rápida y práctica las recomendaciones para el manejo de cualquier tipo de cefalea.
Avances en el diagnóstico y tratamiento de la migraña
El manual de recomendaciones de práctica clínica recoge todas las novedades terapéuticas, especialmente en el campo de la prevención de la migraña, afección muy frecuente que ha sido catalogada por la Organización Mundial de la Salud como la sexta enfermedad más incapacitante y la segunda dentro de las enfermedades neurológicas.[4]
"Los datos del Atlas de Migraña en España, publicado en 2018, indican que más de 70% de los pacientes presenta discapacidad grave y 14% discapacidad moderada.[5] No solo por el dolor, sino por los síntomas asociados, la migraña interfiere en la esfera social, personal, laboral y familiar", manifestó a Univadis España la Dra. Sonia Santos, coeditora del Manual de Práctica Clínica de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología.
El estudio de la migraña se centra principalmente en dos ámbitos: investigación básica (búsqueda de nuevos objetivos terapéuticos) e investigación clínica (búsqueda de predictores de respuesta a los diferentes tratamientos preventivos).
Factores desencadenantes
La Dra. Santos explicó: "El paciente con migraña tiene un cerebro hiperexcitable que reacciona de forma patológica ante determinados estímulos internos o externos". La disminución abrupta de niveles de estrógeno durante la menstruación, el estrés súbito o un cambio en el patrón usual de sueño (por ejemplo, dormir demasiado durante el fin de semana o en vacaciones) serían ejemplos de estímulos internos, siendo los estímulos externos más frecuentes cambios en el clima, ingesta de alcohol y exposición a luz brillante o parpadeante.
Diagnóstico
Se basa exclusivamente en la clínica, según los criterios de la Clasificación Internacional de las Cefaleas, ya que no existe un marcador biológico o de neuroimagen que permita diferenciar las distintas entidades.
"Sabemos que el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) se incrementa durante el ataque de migraña y puede tener niveles más elevados en pacientes con migraña respecto a controles sanos. Sin embargo, no podemos considerarlo un marcador diagnóstico de enfermedad, y actualmente su determinación se limita al ámbito de la investigación", comentó la Dra. Santos.
Mientras que el estudio de neuroimagen convencional se utiliza para confirmar el diagnóstico cuando existen dudas diagnósticas en cefaleas primarias, como la migraña, o en pacientes con sintomatología atípica, otros estudios, como la neuroimagen funcional o la tractografía, están reducidos al campo de la investigación.
El diagnóstico de las cefaleas y las migrañas tiene limitaciones por parte del médico de atención primaria. "Es cierto que en ocasiones podemos tener dudas, sobre todo cuando la semiología es atípica, o en pacientes que hacen uso excesivo de medicación, en quienes la cefalea secundaria puede enmascarar una cefalea primaria. También el diagnóstico de la migraña crónica puede plantear dudas, porque en muchas ocasiones los pacientes infravaloran sus días de dolor, y la anamnesis debe dirigirse en ese sentido", agregó la especialista.
Tratamiento
En cuanto a los criterios para la elección del tratamiento sintomático de la migraña, la Dra. Santos apuntó que "el criterio de respuesta en el tratamiento del ataque de migraña es la ausencia del dolor a las dos horas. Para elegir el tratamiento más adecuado para un paciente es necesario valorar la respuesta previa a otros (antiinflamatorios no esteroideos), la sintomatología asociada (si el dolor cursa con vómito, por ejemplo, elegiremos un triptano de administración liotab, nasal o subcutánea), la recurrencia del dolor a las horas (elegiremos un triptano en el caso de la migraña de vida media más larga) y la tolerabilidad, entre otros aspectos".
Por primera vez el manual incorpora tratamientos biológicos para la migraña. "Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina han demostrado ser eficaces frente a placebo en la prevención de la migraña tanto episódica como crónica".[6,7]
La respuesta a estos tratamientos se inicia de forma temprana, a diferencia de lo que ocurre con los tratamientos preventivos orales. "En términos de seguridad, los datos disponibles de los diversos ensayos clínicos son favorables. Su excelente tolerabilidad, aunada a su administración mediante inyección subcutánea (o intravenosa) con periodicidad mensual o trimestral, mejorará el cumplimiento terapéutico, uno de los principales problemas que plantea la prevención oral", puntualizó la Dra. Santos.
Asimismo, este tipo de tratamiento "ha demostrado ser eficaz incluso en pacientes con ausencia de respuesta a 2 a 4 tratamientos preventivos. Tras incorporarlos a la práctica clínica se confirma la buena tolerabilidad de todos ellos. El efecto secundario más frecuente que se ha registrado es el estreñimiento, que en muy pocas ocasiones condiciona la retirada del fármaco".
En esta edición del manual también se ha incorporado un capítulo sobre la práctica de los bloqueos como alternativa terapéutica para el manejo de pacientes con cefalea. Mientras que el bloqueo anestésico de nervios pericraneales es el tratamiento de elección en las neuralgias de ramas terminales del trigémino, el bloqueo del nervio occipital mayor se recomienda "en la neuralgia de dicho nervio, pero también es útil en el manejo de la migraña crónica como tratamiento preventivo, en el estatus migrañoso, en el tratamiento de la migraña en la mujer gestante y en la cefalea en racimos", agregó.
Cefalea por uso excesivo de medicación: patología desapercibida
Por su importancia y frecuencia se dedica un capítulo a la cefalea por uso excesivo de medicación. Se trata de una cefalea secundaria muy común y poco conocida que puede enmascarar el diagnóstico de una cefalea primaria subyacente como migraña crónica.
Para disminuir su prevalencia "es fundamental la educación sanitaria en este sentido, y para ello es importante desarrollar campañas de concientización sobre el peligro del uso continuado de analgésicos, dirigidas no solo a atención primaria, sino también a los farmacéuticos y a la población".
Respecto a los criterios de derivación del paciente con cefalea al neurólogo, se recomienda que el médico de atención primaria siempre tenga una duda diagnóstica. En general, "todo paciente con síntomas de alarma, migraña crónica, cefalea por uso excesivo de medicación, cefalea en racimos y migraña episódica de alta frecuencia que no responda al menos a dos tratamientos preventivos, deberían remitirse al especialista", concluyó la coautora de este práctico manual de cefaleas.[7,8]
Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.
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Citar este artículo: Nuevo manual de práctica clínica en cefaleas de la Sociedad Española de Neurología - Medscape - 4 de marzo de 2021.
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