Síndrome inflamatorio multisistémico infantil asociado a COVID-19, afección crítica con baja mortalidad

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MADRID, ESP. La Asociación Española de Pediatría (AEP) ha publicado en su revista un documento de consenso sobre diagnóstico, estabilización y tratamiento del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a la COVID-19 que se suma a los resultados de una macroencuesta europea que describe la afección cardiaca en 286 niños con esta patología.^[1,2,3]

Hasta el momento, el número de casos notificados de síndrome inflamatorio multisistémico asociado a la COVID-19 es pequeño, pero el aumento de este síndrome durante los meses de abril y mayo de 2020 confirma la asociación temporal con la pandemia en Europa.

Un aspecto interesante, en comparación con los adultos, es que la mortalidad en niños con este síndrome es poco frecuente, a pesar de su gran afección y la necesidad de cuidados intensivos.

Los hallazgos de la macroencuesta, publicados en Circulation, podrían ayudar al diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, aunque queda pendiente comprender las vías patogénicas subyacentes e identificar a aquellos con mayor riesgo.

Respuesta acelerada ante la nueva enfermedad

El Dr. Israel Valverde, autor principal de la macroencuesta y jefe de la Unidad de Cardiología Pediátrica del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, en España, comentó a Medscape en español: "La importancia de nuestro estudio radica en la rápida respuesta coordinada a nivel europeo para poner en común todo el conocimiento que se empezaba a adquirir sobre una nueva enfermedad que afectaba al sistema cardiovascular de los pacientes pediátricos".

En tiempo récord se coordinó el mayor estudio europeo publicado hasta la fecha. Y, aunque al principio la experiencia acumulada sugería y hacía esperar que los niños no se afectaban con la misma mortalidad ni gravedad que los adultos. Hacia finales de abril de 2020 surgieron varias alertas a lo largo de Europa, debido a la elevada incidencia de una nueva enfermedad inflamatoria desarrollada en este grupo, que recibió su primera definición el 27 de abril de 2020 por el UK Royal College of Paediatrics and Child Health y Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos.

¿Cómo identificar los signos de alarma?

"El síndrome inflamatorio multisistémico infantil se caracteriza por fiebre, inflamación sistémica (eritema en la piel, inyección conjuntival, inflamación de las mucosas) y síntomas gastrointestinales y cardiovasculares", comentó el Dr. Valverde.

"Estos hallazgos clínicos se acompañan de alteraciones en los análisis de sangre (elevación de los glóbulos blancos, elevación de los factores bioquímicos de inflamación, alteraciones de la coagulación). Cuando existe afección cardiovascular los hallazgos más típicos son el derrame pericárdico, choque, arritmias cardiacas y dilatación de las arterias coronarias. Todos estos síntomas se solapan con otros síndromes inflamatorios pediátricos como la enfermedad de Kawasaki, síndrome de choque tóxico o miocarditis".

Otras manifestaciones frecuentes fueron dolor abdominal o diarrea (71%), sarpullido cutáneo (62%) e hiperemia conjuntival (54%).

Las complicaciones cardiovasculares más frecuentes fueron choque (40,2%), arritmias (35%), derrame pericárdico y dilatación de las arterias coronarias (24%).

Marcadores inflamatorios elevados desde el ingreso

Desde el ingreso se identificó elevación de marcadores bioquímicos de inflamación: proteína C reactiva en 96% de los pacientes, de los cuales 99% tenía niveles anormalmente elevados; ferritina sérica, que se midió en 77% de los casos, de los cuales 79% tenía niveles elevados; procalcitonina, que se determinó en 51% de los casos, de los cuales 96% tenía nivel elevado; e interleucina-6, analizada en 12% de los pacientes, con elevación en 88% de los casos.

En los pacientes que requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos, en comparación con los que se trataban exclusivamente en planta, los 4 marcadores inflamatorios eran peores de manera estadísticamente significativa (p < 0,05).

Otros parámetros estudiados fueron: troponina T cardiaca, péptido natriurético tipo B y propéptido natriurético cerebral N-terminal. En la mayoría de los pacientes el pico de alteración se produjo en el momento del ingreso, sin apenas diferencias significativas con el nivel máximo alcanzado durante su hospitalización.

De los parámetros hematológicos registrados, el dímero D se realizó en 67% de los pacientes, de los cuales 90% tenía niveles muy elevados con una mediana de 2.599 ng/ml. En cuanto al recuento de plaquetas, de 97% de los pacientes, 38% tenía recuentos anormales al ingreso (bajos en 26%, elevados en 12%); 56% tenía leucocitosis y 3% leucopenia al ingreso, y durante la hospitalización, 73% presentó leucocitosis, mientras que 7% tuvo leucopenia.

Infección confirmada por SARS-CoV-2 en 65%

En cuanto a las determinaciones microbiológicas, la prueba de reacción en cadena de la polimerasa frente a SARS-CoV-2 fue positiva en 33% de los pacientes, mientras que la serología mostró anticuerpos de inmunoglobulina M en 15,7% de los casos y anticuerpos de inmunoglobulina G en 43,6%.

Combinando los datos de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa y de las serologías, se confirmó el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 en 65% de los pacientes.

Además 14 pacientes tuvieron cribado positivo para otros virus (adenovirus, virus del herpes simple tipos 1 y 6, virus sincitial respiratorio, virus de Epstein-Barr, parvovirus B19, parainfluenza y virus de la influenza), si bien 8 de ellos tenían una prueba positiva también para el SARS-CoV-2.

"La afección del síndrome inflamatorio multisistémico infantil se debe al virus SARS-CoV-2. Por lo que sabemos hasta el momento, parece que es la inflamación reactiva a la infección viral la que produce la mayoría de los signos y síntomas de esta enfermedad. Sin embargo, existen muchas cuestiones por aclarar; no conocemos bien por qué el curso de la enfermedad es peor en unos pacientes que en otros, o cuál es la modulación de la edad", aclaró el Dr. Valverde.

Un amplio espectro de afección cardiaca

También se observaron alteraciones electrocardiográficas (cambios en la repolarización e intervalo PR prolongado) en 35,3% en el momento del ingreso, con vuelta a la normalidad durante la hospitalización en 72,4%. 

La determinación más frecuente de función sistólica del ventrículo izquierdo realizada fue la fracción de eyección, deteriorada en 34% de los pacientes al ingreso, pero se recuperó hasta alcanzar la normalidad en 80% durante la hospitalización. 

La evaluación ecocardiográfica de las arterias coronarias reveló dilatación en cualquiera de las arterias en 69 pacientes (24,1%). Las arterias más afectadas fueron: coronaria principal izquierda (16,4%), descendente anterior izquierda (14%), coronaria derecha (11,9%) y circunfleja izquierda (4,6%).

En esa línea, en 60 casos (21%) se realizó tomografía computarizada torácica, donde se apreciaron aneurismas en las coronarias (26%), derrame pericárdico (21%) o pleural (20%) y afección infrecuente (13%) pulmonar. En otro pequeño grupo de 42 pacientes (14,7%) se hizo resonancia magnética cardiaca, observando edema miocárdico en 14 casos (33%), derrame pericárdico en 10 (23,8%) y realce tardío de gadolinio con patrón pericárdico y epicárdico asociado a derrame pericárdico en 5 (12%). No se observó tromboembolismo pulmonar en ninguno de los pacientes.

La mayoría con evolución favorable

A pesar de que 56% de los pacientes necesitó ingreso en cuidados intensivos la evolución clínica fue favorable en la mayor parte de la cohorte: 278 pacientes fueron dados de alta a su domicilio (97,2%), con 7 pacientes (2,4%) todavía en el hospital en la fecha de cierre de la inclusión.

Se requirió ventilación mecánica en 44 pacientes (15,3%) con una mediana de 4 días y apoyo renal con hemofiltración en 2 pacientes (0,7%) y diálisis peritoneal en 1 paciente (0,3%). Se aplicó soporte de oxigenación por membrana extracorpórea en 1 paciente (0,3%).

Solo hubo una muerte cardiaca (paciente de 6 años con historial de 4 días de fiebre y diarrea que presentó choque y desarrolló taquicardia ventricular sostenida y fibrilación ventricular 1 día después del ingreso).

Un paciente de 17 años desarrolló miocardiopatía dilatada con función sistólica reducida y se enlistó para trasplante cardiaco.

La mediana de la estancia hospitalaria fue de 10 días y la mediana de la estancia en cuidados intensivos de 5 días.

Afección claramente diferente a la del adulto

El Dr. Rafael González Cortés, de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, especialista ajeno al estudio, coordinador de otro estudio recién publicado en Critical Care sobre la infección por SARS-CoV-2 y los pacientes pediátricos críticos, con participación de 47 unidades de cuidados intensivos pediátricas de toda España (datos de 74 pacientes registrados entre el 1 de marzo y el 15 de junio), consolidó la asociación entre el síndrome inflamatorio multisistémico y la COVID-19.^[4]

El experto indicó a Medscape en español: "Desde mi punto de vista creo que es una afección diferente la que vemos en el síndrome inflamatorio (que suele ser posterior a la infección) de las que ven en adultos, pues estas manifestaciones inflamatorias suelen tener lugar durante la fase aguda. En el caso de los niños parece existir alteración en la regulación de la respuesta inflamatoria. Pero la experiencia que tengo tratando adultos con COVID-19 es muy limitada y no poseo datos que me permitan comparar ambos procesos inflamatorios".

Relevante investigar las manifestaciones a largo plazo

Algunas limitaciones admitidas por el estudio incluyen el uso de criterios de inclusión muy amplios con variabilidad en el manejo de los pacientes y registro de los datos. Por otro lado, en uno de cada 3 pacientes no se objetivó con pruebas microbiológicas si habían tenido infección por el SARS-CoV-2.

El Dr. Valverde opinó que a partir de estos datos, "sería importante profundizar de forma paralela en varios frentes, combinando los esfuerzos de pediatras de urgencias, intensivistas, cardiólogos y reumatólogos.

La experiencia inicial nos dice que se considere la administración de inmunoglobulinas, ácido acetilsalicílico, corticoesteroides y agentes inmunomoduladores para disminuir los efectos de la inflamación. Ahora nos centramos en investigar las posibles manifestaciones a largo plazo de esta enfermedad".

Pequeñas diferencias entre la primera ola y las siguientes

Finalmente, en cuanto a las diferencias entre las distintas olas pandémicas, el Dr. González señaló: "En la última ola, desde septiembre hasta la fecha, el número de casos diagnosticados en niños ha sido algo mayor (no de manera significativa); probablemente esto se deba a que han estado más expuestos que en la primera ola, al no estar confinados y haber recuperado la actividad escolar y social. Además, el acceso a pruebas diagnósticas ha sido mucho mayor en estos últimos meses, puesto que la atención primaria en los meses correspondientes a la primera ola estuvo paralizada.

Al sufrir cuadros más leves es probable que haya muchos pacientes que pasaron la infección aguda en la primera ola y probablemente no se diagnosticaron. Si nos centramos de manera concreta en las últimas semanas, como se ha reflejado en algunos medios de comunicación, no hay evidencia de mayor transmisibilidad en el momento actual entre los niños".

Esta investigación fue parcialmente financiada por el Instituto de Salud Carlos III, Proyectos de Investigación en Salud (ISCIII PI17/01409) financiado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional "Una manera de lograr Europa", Programa Operativo Crecimiento Inteligente 2014-2020. Los doctores Valverde y González han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Síndrome inflamatorio multisistémico infantil asociado a COVID-19, afección crítica con baja mortalidad - Medscape - 15 de marzo de 2021.