GUADALAJARA, MEX. "La intervención por catéter de la enfermedad estructural de la válvula mitral es uno de los campos más interesantes y promisorios de nuestra especialidad", señaló el Dr. Juan Granada en su conferencia El futuro de la intervención cardiaca estructural: reemplazo percutáneo de la válvula mitral y más allá, como parte del Congreso Anual de Cardiología Internacional (CADECI) SHARE 2021.[1]
El Dr. Granada, director ejecutivo y jefe de la oficina de innovación del Skirball Center of Innovation, primer ejecutivo de la Cardiovascular Research Foundation , y profesor de Medicina en la University of Columbia en Nueva York, Estados Unidos, expuso que la innovación en el campo mitral es importante porque existe gran necesidad desde el punto de vista poblacional.
"El porcentaje de pacientes con insuficiencia mitral de alto riesgo va a seguir creciendo a través del tiempo, principalmente porque la población está envejeciendo a nivel mundial; son pacientes frecuentemente rechazados para cirugía, no están representados en estudios clínicos, no sabemos en realidad cuál es su historia natural y generalmente tienen pronóstico clínico reservado desde el punto de vista quirúrgico, además de que representan una carga financiera para los sistemas de salud debido a las rehospitalizaciones", argumentó.
A pesar de haber técnicas quirúrgicas relativamente maduras y contar con datos acumulados durante años en la intervención cardiaca estructural, existen áreas para desarrollar la innovación. "Los pacientes que no son buenos candidatos para el MitraClip son potencialmente buenos candidatos para nuevas tecnologías en el futuro y para mejora de los pronósticos clínicos después de los procedimientos", destacó.
El Dr. Juan Granada mencionó que hay asociación de mal pronóstico en los casos de insuficiencia mitral moderada o grave. A mayor insuficiencia mitral, peor es la sobrevida; se estima que alrededor de 50% de los pacientes no sometidos a cirugía fallece a los 5 años.[2]
Además, otra razón para hacer innovación en el espacio mitral es porque el objetivo final de la intervención valvular mitral se puede alcanzar con menos complicaciones posoperatorias.[3] "Esto es lo que cualquier campo quirúrgico está tratando de hacer, mejorar el pronóstico clínico, pero también la calidad de vida y el costo en salud que se invierte en los procedimientos".
La innovación también puede estar en la reparación y reemplazos de las válvulas. En un estudio donde se comparó la reparación frente al reemplazo en pacientes con enfermedad mitral degenerativa se concluyó que es razonable la reparación en pacientes de edad avanzada con patología mitral compleja degenerativa, porque puede disminuir la necesidad de anticoagulación y las complicaciones relacionadas con la prótesis; sin embargo, cuando la patología es compleja y la reparación no se puede hacer, el reemplazo no tiene impacto en el pronóstico clínico.[4]
"Es sabido que es mejor un buen reemplazo valvular que un mal reparo valvular. Siempre que hay recurrencia de la insuficiencia mitral posquirúrgica la mortalidad y el pronóstico clínico a largo plazo son peores. Eso es muy importante también para las terapias con catéter, porque no son inmunes a este tipo de recurrencia o de falla de corrección a largo plazo", detalló el Dr. Granada.
Un reto de la innovación mitral consiste en las limitaciones en el diseño de las válvulas que fueron creadas con arquitecturas específicas por la gran variabilidad en la anatomía del ventrículo de los pacientes con insuficiencia mitral, "a diferencia de reemplazo valvular aórtico transcatéter, el desarrollo de una herramienta universal que cubra todas las variaciones anatómicas que se ven en estos pacientes va a ser un poco difícil", pronosticó.
El Dr. Granada añadió que actualmente el mayor problema es la potencial obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo: "Es el talón de Aquiles de esta tecnología que excluye gran cantidad de pacientes, así como la calcificación anular mitral, por lo que habrá mucho trabajo en el futuro para mejorar el diseño de estas tecnologías para reducir las complicaciones".
Otro aspecto en el futuro de estas tecnologías tiene que ver con que el desempeño de los dispositivos sea efectivo en pacientes del mundo real que tengan alta calcificación o ventrículos pequeños, por ejemplo, que se reduzcan sus tamaños y que la imagenología, así como la planeación del procedimiento, evolucionen a través del tiempo.
"En el reemplazo valvular aórtico transcatéter pasamos en 10 años del primer prototipo a la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos; en mitral todavía estamos entrando a la validación de estudios clínicos y la vía de desarrollo de validación será mucho más lenta que la que vimos para los sistemas aórticos", reconoció.
"Por muchos años, por muchas décadas, inspirado por grandes cirujanos, el campo de la cirugía cardiovascular de la válvula aórtica evolucionó de manera iterativa, mejorando poco a poco las técnicas quirúrgicas, la válvula per se, los cuadros de las válvulas, y la durabilidad, pero en realidad no hubo disrupción grande en el campo hasta la introducción de métodos mínimamente invasivos, pero también quirúrgicos, para cambiar la válvula aórtica", expuso el Dr. Granada.
Debido a que durante mucho tiempo la cirugía se enfocó en mejorar los pronósticos clínicos del procedimiento quirúrgico, en cierta forma se abandonó a un grupo de pacientes que tenían opciones limitadas para válvula aórtica quirúrgica en riesgo quirúrgico prohibitivo, según el Dr. Granada y agregó: "Lo que básicamente dio el potencial de mejorar el pronóstico clínico alrededor del procedimiento y una vez esto se pudo probar, se empezó a entrar a otros campos, como los riesgos intermedios y bajos de cirugía".
Para el Dr. Granada, aunque parezca increíble, entre los retos para poder colocar la válvula mitral en todos los pacientes se encuentra que ya existen terapias muy eficaces como el MitraClip, por lo que siempre se va a tener que innovar teniendo los datos de esta tecnología en consideración para poder ser validar los avances que existan en el futuro de la intervención cardiaca estructural.
Asimismo, más allá de la enfermedad mitral, cuya recurrencia se ha mantenido estable, "la progresión de la enfermedad tricuspídea ha empeorado a través del tiempo, lo que es importante porque ha creado no solamente una nueva ola de innovación a nivel tricuspídeo para tratar de mejorar el pronóstico clínico, sino también para permitir que tratemos esta enfermedad mucho más temprano que anteriormente se reconocía", consideró el Dr. Granada quien concluyó diciendo que la innovación en ésta área puede ser igual o más importante que la que está pasando en el ámbito mitral.
El Dr. Granada ha declarado ser empleado de tiempo completo de la Cardiovascular Research Foundation que organiza y opera la Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, recibir subsidios para educación e investigación de algunas compañías que están desarrollando dispositivos para reemplazo valvular aórtico transcatéter. También mencionó ser cofundador y coinventor de Cephea Valve Technologies.
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Citar este artículo: Imprescindible la innovación en la intervención valvular mitral - Medscape - 9 de marzo de 2021.
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