COMENTARIO

Tratamiento antitrombótico de pacientes con fibrilación auricular tratados con anticoagulantes orales y angioplastia coronaria percutánea

Perspectiva norteamericana

Dra. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

18 de febrero de 2021

Recientemente publicado en Circulation, el artículo acerca de la perspectiva norteamericana para el tratamiento antitrombótico de pacientes con fibrilación auricular tratados con anticoagulantes orales y angioplastia coronaria percutánea ofrece un recurso muy útil y una guía práctica para esta situación clínica.[1,2,3]

En este documento se asume que los pacientes con fibrilación auricular sometidos a angioplastia coronaria tienen indicación de anticoagulación según las guías. Es fundamental tener en cuenta que la terapia antiplaquetaria dual es inferior a los anticoagulantes orales para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular y, por tanto, no debería ser utilizada como tratamiento principal.

Los dispositivos de cierre de orejuela son una alternativa para los anticoagulantes orales en pacientes con alto riesgo de sangrado considerados no candidatos para tratamiento anticoagulante a largo plazo. El documento publicado no contempla los casos de pacientes con fibrilación auricular tratados con angioplastia coronaria que tienen otras afecciones médicas que requieren tratamiento anticoagulante, por ejemplo, válvulas cardiacas mecánicas.

Los autores de este consenso recomiendan que en pacientes con fibrilación auricular que requieren tratamiento con anticoagulantes orales y son tratados con stents coronarios, la terapia antiplaquetaria dual con ácido acetilsalicílico y un inhibidor P2Y12 debería ser el tratamiento para todos los pacientes durante el periodo periprocedimiento.

Luego de este periodo se recomienda la estrategia por defecto de suspender ácido acetilsalicílico y continuar el inhibidor P2Y12 en combinación con anticoagulante oral (terapia doble). La estrategia inicial de uso de ácido acetilsalicílico durante la etapa de hospitalización hasta el momento del alta (uno o dos días después de la angioplastia), hasta 1 semana posangioplastia a discreción del médico tratante antes de pasar a terapia dual.

Si el paciente presenta factores de riesgo adicionales de sangrado, la duración del tratamiento con ácido acetilsalicílico no debería prolongarse más allá del periodo periangioplastia.

Sin embargo, debido a la observación de que existe potencial riesgo de incremento de complicaciones trombóticas con la terapia dual durante el primer mes, en pacientes considerados de alto riesgo trombótico que tienen riesgo de sangrado aceptable es razonable continuar ácido acetilsalicílico más allá de ese tiempo.

Habiendo mencionado esto, extender la terapia con ácido acetilsalicílico más allá del mes posangioplastia no es recomendable. Clopidogrel continúa siendo el inhibidor P2Y12 de elección, pero ticagrelor puede ser considerado en pacientes seleccionados, particularmente en aquellos con alto riesgo trombótico y riesgo de sangrado aceptable.

En ausencia de contraindicaciones se prefieren los anticoagulantes orales directos sobre los antagonistas de la vitamina K. Un tema muy importante es la dosis de los anticoagulantes orales, que debería ser la recomendada para protección de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular; el uso de dosis más bajas no está recomendado, a menos que hayan sido valorados específicamente en estudios clínicos aleatorizados (por ejemplo, rivaroxabán 15 mg).

Cuando existen diferentes opciones de dosis terapéuticas (en el caso de dabigatrán 110 o 150 mg), la intensidad del tratamiento anticoagulante debería ser ajustado de acuerdo al riesgo trombótico y de sangrado del paciente.

Al año de tratamiento la discontinuación del inhibidor P2Y12 debería considerarse en la mayoría de los pacientes que solo tendrían que recibir tratamiento anticoagulante en dosis para prevención de ictus. En pacientes con bajo riesgo trombótico y alto riesgo de sangrado es razonable discontinuar el tratamiento con inhibidores de P2Y12 a los 6 meses de la angioplastia.

La continuación del tratamiento antiplaquetario en conjunto con el tratamiento anticoagulante oral más allá del año debería quedar reservado para pacientes seleccionados con alto riesgo de recurrencia isquémica y bajo riesgo de sangrado.

Este consenso actualiza las definiciones de alto riesgo según la siguiente tabla.

  Consenso 2021
Definición de alto riesgo de sangrado
1 mayor (aparte de uso anticipado de ácido acetilsalicílico por largo tiempo) o 2 menor)
Criterios mayores:
Uso anticipado de anticoagulación por largo tiempo, insuficiencia renal crónica severa o terminal (TFGe < 30 ml/min), hemoglobina glucosilada < 11 g/dl, sangrado espontáneo que requiere hospitalización o transfusión en los últimos 6 meses o en cualquier momento, si es recurrente, trombocitopenia moderada o severa (< 100.000), diastasis, sangrado crónico, cirrosis hepática con hipertensión portal, cáncer activo, hemorragia intracraneana espontánea, hemorragia intracraneana traumática en los últimos 12 meses, malformación arteriovenosa cerebral, ictus isquémico moderado o severo en los últimos 12 meses, cirugía mayor no posponible en tratamiento con antiplaquetario dual, cirugía mayor o trauma dentro de los 30 días previos a la angioplastia
Criterios menores:
Edad: 75 años o más, insuficiencia renal crónica (TFGe: 30 a 50 ml/min)
Hemoglobina glucosilada: 11 a 12,9 g/dl para hombres hemoglobina glucosilada: 11 a 11,9 g/dl para mujeres Sangrado espontáneo que requiere hospitalización o transfusión en los últimos 12 meses o en cualquier momento, tratamiento crónico con antiinflamatorios no esteroideos o corticoesteroides, ictus isquémico previo que no cumple criterios de ictus mayor
Definición de alto riesgo trombótico Síndrome coronario agudo, trombosis del stent previa durante tratamiento antiplaquetario y angioplastia compleja
Definición de alto riesgo isquémico Infarto de miocardio previo, enfermedad de múltiples vasos, diabetes, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, enfermedad polivascular
Definición de periodo periangioplastia Durante la hospitalización hasta el momento del alta* (generalmente ocurre 1 o 2 días después de angioplastia), hasta una semana posangioplastia, a discreción del médico tratante

El consenso provee recomendaciones para el manejo de estos pacientes, incluyendo abordaje preprocedimiento, durante el procedimiento y posprocedimiento en relación a consideraciones y tratamiento antitrombótico, según el algoritmo que se detalla a continuación.

Consideraciones

El documento de la perspectiva norteamericana para el manejo de tratamiento antitrombótico de pacientes con fibrilación auricular tratados con anticoagulantes orales y angioplastia coronaria percutánea constituye un recurso imprescindible para el manejo de estos pacientes. Ofrece una actualización de la evidencia disponible en esta área, con formato de fácil lectura y se constituye como guía práctica esencial para el médico tratante.[1]

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