Efectos de la saturación hospitalaria en la mortalidad por COVID-19 grave

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CIUDAD DE MÉXICO, MEX. Gran porcentaje de las muertes intrahospitalarias por COVID-19 grave sucedió sin que los pacientes recibieran ventilación mecánica invasiva o fueran admitidos a una unidad de cuidados intensivos, debido a la falta de disponibilidad de camas, lo que indica que el aumento de contagios y casos críticos de COVID-19 puso al descubierto las grietas en el sistema de salud mexicano, entre ellas la falta de infraestructura para dar la atención necesaria a todos los enfermos, señala un estudio.^[1]

El estudio, realizado de febrero a junio de 2020 en un estándar en un centro de atención terciaria de la Ciudad de México, se dio a la tarea de describir la mortalidad intrahospitalaria en pacientes adultos con neumonía confirmada por SARS-CoV-2 y los factores de riesgo asociados con la mortalidad en quienes recibieron la atención. También exploró el impacto de la saturación en los hospitales.

Para ello evaluó a 3.924 pacientes en el área de emergencias del hospital con sospecha de infección por SARS-CoV-2, de los cuales 800 contaron con diagnóstico confirmado de neumonía por SARS-CoV-2, de los cuales 241 (30,1%) fallecieron durante la hospitalización.

De acuerdo con los resultados del estudio, solo 43% de los fallecidos recibió apoyo total, 40,6% tratamiento estándar completo, incluida la ventilación mecánica invasiva, y 45,6% no recibió soporte completo, aunque tenían hipoxemia refractaria no fueron intubados por falta de disponibilidad de camas en unidad de cuidados intensivos.

Las principales causas de muerte fueron síndrome de dificultad respiratoria aguda, choque séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple. Aunque también se presentaron arritmias, embolias pulmonares y síndromes coronarios agudos, estos rara vez fueron causa de muerte en la cohorte estudiada.

La mayoría de los pacientes que requerían ventilación mecánica invasiva pero no pudieron ingresar a la unidad de cuidados intensivos por falta de camas falleció por insuficiencia respiratoria hipóxica y síndrome de dificultad respiratoria aguda. Entre quienes lograron ingresar a la unidad de cuidados intensivos, la principal causa de muerte fue choque séptico, seguido de síndrome de dificultad respiratoria aguda y síndrome de disfunción orgánica múltiple.

Otro factor importante que los investigadores tomaron en cuenta fue la presencia de comorbilidades como diabetes, hipertensión y sobrepeso en los pacientes con síntomas de COVID-19 grave. Encontraron que aunque la hipertensión no se asoció con mayor mortalidad, el aumento en el número de comorbilidades, el aumento de marcadores inflamatorios, el sexo masculino y los hallazgos de laboratorio relacionados con la insuficiencia orgánica se asociaron con mayor riesgo de muerte intrahospitalaria.

A su vez, encontraron que el grado de obesidad fue directamente proporcional a la mortalidad en los pacientes: 11% para pacientes con peso normal, 15% para pacientes con sobrepeso, 18% para aquellos con obesidad grado 1, 16% en grado 2 y 34% en pacientes con obesidad mórbida.

Un punto importante a destacar fue la edad promedio de 50 años, lo que podría indicar mayor prevalencia de comorbilidades a edades más tempranas. Al respecto, el Dr. Jorge Óscar García Méndez comentó a Medscape en español: "Realmente la pandemia en nuestro país desnudó que el estado de las cosas, de la salud a nivel de nuestra población, es un estado de salud pobre. Somos el país número 1 en obesidad infantil y tenemos muertes de gente joven por COVID-19".

El estudio es solo una pequeña fotografía en el tiempo de un problema mucho más grave que ha estado viviendo el país desde el año pasado y que se agravó en enero después de que el estudio concluyera.^[2] Sin embargo, los resultados sirven como punto de inflexión para repensar las estrategias nacionales del manejo de la pandemia y del reporte de camas disponibles en los hospitales. A la fecha no existe un sistema homogéneo para llevar un registro en tiempo real de la ocupación de camas en los hospitales.

La Secretaría de Salud ha puesto a disposición de la ciudadanía la Red IRAG (Infección Respiratoria Aguda Grave) y el registro Histórico de Capacidad hospitalaria en la zona metropolitana del Valle de México, que buscan transparentar la información sobre ocupación hospitalaria en instituciones de salud a nivel federal y de la Ciudad de México, respectivamente, pero los datos que estas plataformas ofrecen no son replicables porque existe un problema muy grande de subregistro y retraso, explicó la periodista de datos Elizabeth Hernández. "Eso nos da una complicación porque las cifras te dicen: 'Tenemos 10% disponible', pero en la realidad percibes otra cosa, que la saturación hospitalaria es real, que no hay camas".

La experta añadió que por lo mismo nunca ha sido posible conocer la verdadera capacidad hospitalaria que tiene México frente a la pandemia, porque los datos varían entre entidades. Mientras en la Ciudad de México existe un reporte completo de todas las clínicas, a nivel federal solo se están tomando en cuenta los centros médicos que forman parte de la Red IRAG y, por tanto, siempre se marcan niveles de saturación diferentes a lo que realmente está sucediendo.

Aunado a esto, tampoco es posible analizar el fenómeno de la saturación hospitalaria sin tomar en cuenta a los pacientes que ingresan al hospital por emergencias diferentes al coronavirus. "Se tiene un cuello de botella, porque simultáneamente llegan graves a un sistema de salud que no tiene capacidad y está más que rebasado porque ahí ponen las camas que se dedican a la atención de otras patologías", comentó el Dr. García.

La falta de camas y ventiladores, el cansancio general de la comunidad médica, las altas cifras de infectados y la falta de cifras actualizadas en tiempo real sobre la capacidad hospitalaria, son factores que contribuyen a que muchos pacientes con síntomas graves de COVID-19 mueran en la sala de emergencia o sin haber recibido el tratamiento oportuno que les podría haber salvado la vida. Más aún, muchos ni siquiera llegan al hospital y mueren en casa.

Entonces, ¿qué opciones hay ante una situación desesperada donde la comunidad médica se encuentra entre la espada y la pared? ¿Cómo determinar el nivel de prioridad? ¿A quién salvar? Aunque existen guías con recomendaciones y mandatos para los centros de salud del país que pueden informar la toma de decisiones, muchas veces estás guías pierden prioridad frente a la ley orgánica bajo la que se rige cada centro de salud de forma particular.

"La aplicabilidad de la ley, aún cuando sea mandatoria, queda a discreción de la institución. Esa discrecionalidad que a nosotros nos ha caracterizado por mucho tiempo es lo que permite la no aplicabilidad de algo que es obligatorio, porque cada institución tiene la libertad de operar de acuerdo a su ley orgánica y esto genera problemas", puntualizó el Dr. García.

Pese a que no hay mucho que hacer frente a la falta de camas, ventiladores y espacio en las unidades de cuidados intensivos, algo que es posible hacer es facilitar las cosas a los pacientes graves para que no pierdan tiempo valioso yendo de hospital en hospital solo para enfrentar un rechazo.

De acuerdo con Hernández, la Ciudad de México es un buen ejemplo de cómo el registro de los hospitales puede llevarse a cabo de forma efectiva en tiempo real. "Creo que es un modelo muy interesante y que podría replicarse en otros estados, tanto la apertura total que tienen de datos como el empleo del servicio de Locatel para poder orientar en tiempo real a las personas que necesitan ayuda. No te hacen perder tiempo valioso y te orientan a valorar si tu situación es una emergencia".

Esto se puede lograr al crear sistemas interconectados e invertir en tecnología que realmente funcione y no sature una infraestructura que ya ha probado ser bastante frágil. Un efecto positivo de esto sería comenzar a subsanar las brechas de la fragmentación para poder controlar la pandemia, que se esparce sin hacer distinción entre instituciones. "Una de las grandes lecciones de la pandemia es que la falta de equidad en los servicios y la distribución de los mismos han sido responsables de los altos índices de letalidad y mortalidad que tenemos", destacó Hernández.

El estudio concluyó que la escasez de camas en la unidad de cuidados intensivos (así como el hacinamiento hospitalario) llevaron a un retraso en el ingreso a la unidad de cuidados intensivos, lo cual se convirtió en factor de riesgo de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos, y en el caso del síndrome de dificultad respiratoria aguda, un factor que perpetuó la lesión pulmonar en los casos en que la ventilación mecánica invasiva estuviera indicada.

Contar con la información suficiente para comprender el problema podría ayudar a prepararse para las necesidades futuras y a crear estrategias de acción adaptadas a los países de ingresos medios y bajos.

Medscape en español solicitó comentarios de los autores del estudio, pero no estuvieron disponibles para dar una entrevista.

El Dr. García ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Efectos de la saturación hospitalaria en la mortalidad por COVID-19 grave - Medscape - 18 de feb de 2021.