Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (SGLT2) para tratar la diabetes de tipo 2 parecen conferir más beneficio cardiovascular que los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) en adultos de edad avanzada con antecedente de enfermedad cardiovascular, de acuerdo con un nuevo estudio.[1]
Pero en quienes no tienen antecedente de enfermedad cardiovascular, las dos clases de fármacos más nuevos al parecer tienen la misma eficacia.
Los hallazgos, de un análisis de beneficiarios de Medicare, fueron publicados el 25 de enero en la versión electrónica de Diabetes Care por la Dra. Elisabetta Patorno y sus colaboradores.
El análisis incluyó más de 90.000 adultos de 66 y más años de edad que comenzaron tratamiento con un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón o un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 entre abril de 2013 y diciembre de 2016. El uso de un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, en comparación con un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón se asoció con tasas similares de eventos cardiovasculares adversos mayores, menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca o lesión renal aguda, y más riesgos de cetoacidosis diabética, amputaciones de la extremidad inferior e infecciones genitales.
La comparación directa respalda los hallazgos de metanálisis recientes de estudios de resultados de intervenciones cardiovasculares que muestran más beneficio con un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 que con un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón en la prevención de la insuficiencia cardiaca, aunque también esclarecen aspectos de dos poblaciones con diabetes de tipo 2 que no estaban bien representadas en los estudios de resultados de intervenciones cardiovasculares, afirman Patorno y sus colaboradores.
El estudio llena un vacío de conocimiento
"Nuestro estudio se centra en pacientes tratados sistemáticamente y en promedio 10 años mayores que los incluidos en estos estudios, por lo que proporciona información sobre un subgrupo de la población con diabetes no bien representada en los estudios de resultados de intervenciones cardiovasculares", destacaron la Dra. Patorno, de la división de farmacoepidemiología y fármacoeconomía en la Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos, y sus colaboradores.
"Incluye pacientes con diversidad más amplia de enfermedad cardiovascular al inicio, lo que permite explorar la eficacia de fármacos en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular establecida", añadieron.
La base de datos incluye una población mucho más grande que la de los estudios de resultados de intervenciones cardiovasculares y, por consiguiente, permite una investigación más detallada de problemas de seguridad en una población más vulnerable.
En su comentario para Medscape Noticias Médicas, la Dra. Rozalina G. McCoy, endocrinóloga y médica de atención primaria en la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos, dijo: "Realmente es importante comparar estas dos clases de fármacos entre sí, pues en los últimos 5 años han llegado a ocupar un lugar prominente como los fármacos ideales para tratar la diabetes de tipo 2 debido a estos beneficios adicionales que observamos en lo referente a enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca y progresión de la nefropatía".
"Es muy importante saber si estos fármacos son equivalentes entre sí, o si se debería preferir uno a otro para un beneficio particular en nuestros pacientes, dependiendo de aquello para lo que tengan más riesgo.
Por tanto, creo que esto llena un vacío de conocimiento importante", agregó.
La Dra. McCoy dijo que en general los datos indican que adultos mayores con enfermedad cardiovascular inicial tendrían más probabilidades de beneficiarse de inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 o de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón.
Entre estos individuos, "si estoy tratando de decidir cuáles de estos dos fármacos iniciar en un paciente, después de confirmar que pueden solventarlos, esto nos ayuda en la conversación para la toma de decisiones compartida. Si tienen insuficiencia cardiaca debería darles un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2. Pero si no tienen insuficiencia cardiaca realmente no importa cuál proporcionar".
Para los individuos con enfermedad cardiovascular inicial pero sin insuficiencia cardiaca la elección depende de factores como la preferencia por inyecciones en vez de comprimidos, la administración una vez a la semana o diariamente, los efectos secundarios y "cuál se ajusta mejor a su estilo de vida en contraposición a estos factores clínicos".
Las dos clases de fármacos son inasequibles para muchos
Sin embargo, la Dra. McCoy señaló varias limitaciones del estudio. Dado que solo llega hasta 2016, el estudio realizado por la Dra. Patorno y sus colaboradores precede a varios de estudios resultados de intervenciones cardiovasculares y se aplica mayormente solo a canagliflozina y liraglutida en materia de inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 y agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón.
Además, el alto costo de las dos clases de fármacos representa un problema.
Hizo referencia a un estudio que efectuó su grupo, presentado en el congreso de 2020 de la American Diabetes Association y publicado el 1 de febrero en JAMA Network Open, en el que se observó que la probabilidad de que un paciente reciba una nueva prescripción de un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón fue 55% a 69% más baja en pacientes afiliados a Medicare Advantage, en comparación con los suscritos a planes de salud comerciales.[2]
"Cuando analizamos la adopción temprana de los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, por ejemplo, las personas jóvenes y sanas de buena posición económica tuvieron muchas más probabilidades de comenzar con estos fármacos", destacó.
"Vemos una enorme brecha en la utilización, incluso en nuestros días, una diferencia espectacular inclusive entre quienes tienen trastornos concomitantes por los que requieren su uso. Aun cuando formen parte de algún cuadro básico de fármacos no son asequibles para la mayoría de los pacientes. Gran número de personas necesita utilizar tarjetas de ahorros de compañías para disminuir lo que tienen que desembolsar, y los pacientes afiliados a los planes de Medicare o Medicare Advantage no son elegibles para ellas".
En el estudio no se analizan otros fármacos de segunda línea que suelen utilizarse frente a la diabetes de tipo 2, los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 o las sulfonilureas.
"Así que persiste la interrogante: ¿cuán mejores son estos inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 y agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, en comparación con los otros fármacos que son mucho menos costosos que estas dos clases y que más pacientes pueden adquirir, y que más los utilizan".
Los informes de eventos adversos están limitados por los datos de reclamaciones
En relación con los efectos adversos, la Dra. McCoy señaló que aunque los investigadores de este nuevo estudio incluyeron los efectos secundarios que suelen observarse con los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, como las infecciones genitales, se vieron limitados a los datos de las reclamaciones que a menudo no incluyen efectos adversos relacionados con el agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón, como náusea y vómito.
"En especial en esta población delicada y de edad avanzada, me hubiera gustado ver que mejoraran cosas como las desnutrición o la falta de progreso, porque si a las personas mayores que ya tienen riesgo de no comer bien se les da un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón y se ponen más delicadas porque no pueden comer y mantener la nutrición, esto realmente no está bien. Creo que es difícil y casi imposible analizar algunos de esos desenlaces en las reclamaciones, pero definitivamente deberían haberlo reconocido".
"Estos ya no son fármacos nuevos": amplían el acceso
La población del estudio incluyó un total de 90.094 beneficiarios de Medicare que iniciaron un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón. Tras la equiparación en propensión para factores como edad, sexo, trastornos concomitantes, fragilidad y uso de otros fármacos antihiperglucemiantes, hubo 45.047 participantes en cada grupo de tratamiento.
Alrededor de 67% de los pacientes estaba tomando metformina, 37% recibía sulfonilureas, 24% estaba tomando inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 y 24% recibía insulina.
Canagliflozina y liraglutida representaron 77% y 59%, respectivamente, de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 y los agonistas del agonistas del péptido 1 similar al glucagón utilizados.
La media de seguimiento fue de 8,5 meses, pero se efectuó seguimiento a más de 5.000 pacientes durante más de 2 años.
En lo que respecta a los eventos cardiovasculares adversos mayores, la incidencia por 1.000 años/persona para los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 frente a los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón fue de 18,0 frente a 18,4, una diferencia no significativa con un hazard ratio (HR) de 0,98.
Sin embargo, para la hospitalización por insuficiencia cardiaca las incidencias fueron 7,0 frente a 10,3, lo cual fue significativo (HR: 0,68) a favor de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2.
No hubo diferencias en los componentes individuales de eventos cardiovasculares adversos mayores, tales como infarto de miocardio, ictus, mortalidad de origen cardiovascular, mortalidad por todas las causas o combinaciones (los hazard ratio fluctuaron entre 0,83 y 1,04) entre las dos clases de fármacos.
Los efectos adversos fueron significativamente más frecuentes con los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 que con los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y consistieron en cetoacidosis diabética (2,4 frente a 1,7 por 1.000; HR: 1,46), amputaciones de extremidad inferior (3,1 frente a 2,2; HR: 1,44) e infecciones genitales (82,3 frente a 25,2; HR: 3,34). El riesgo para la lesión renal aguda fue más bajo con los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 que con los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (38,5 frente a 45,5; HR: 0,85).
En el subgrupo de pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular, el inicio de inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 se asoció con reducciones del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (5,9 menos eventos por 1.000 años-persona), de muerte por causas cardiovasculares (2,6 menos eventos por 1.000 años-persona) y de mortalidad por todas las causas (2,8 menos eventos por 1.000 años-persona, en comparación con los agonistas del agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón.
En el subgrupo de pacientes sin antecedente de enfermedad cardiovascular, el inicio de inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 frente a agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón produjo reducciones de la hospitalización por insuficiencia cardiaca, aunque con beneficio de magnitud sustancialmente más baja (1,1 menos eventos por 1.000 años-persona) y sin beneficio en el riesgo de las otras variables de eficacia.
La Dra. McCoy dijo que los datos indican que los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 y los agonistas de receptor del péptido 1 similar al glucagón deben utilizarse con más frecuencia en adultos mayores que pudieran beneficiarse de ellos.
"Los médicos tienden a ser muy cautelosos en las personas de edad avanzada, y a veces demasiado, al grado de que los privan de tratamientos basados en buena evidencia. Estos ya no son fármacos nuevos. Creo que deberíamos utilizarlos mucho más incluso en adultos de edad avanzada".
Y cuando finalmente venza la vigencia de la patente y se vuelvan más asequibles, dijo, "ese será un gran día".
El estudio fue financiado por la División de Farmacoepidemiología y Farmacoeconomía, Departamento de Medicina, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School. La Dra. Patorno fue apoyada por una beca para desarrollo profesional del National Institute on Aging y es coinvestigadora de una beca iniciada por investigador otorgada al Brigham and Women's Hospital por Boehringer Ingelheim, no directamente relacionada con el tema del estudio presentado. La Dra. McCoy recibe financiación del National Institute of Diabetes, Digestive, and Kidney Diseases.
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Citar este artículo: ¿Cuál es la mejor clase de fármacos de segunda línea frente a la diabetes de tipo 2? - Medscape - 15 de feb de 2021.
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