COMENTARIO

En hipertensión arterial los fármacos funcionan, pero mucho mejor a la hora de acostarse

Dr. Javier Guetta

Conflictos de interés

5 de febrero de 2021

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

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Comentario

Las principales fortalezas de este estudio radican en el tamaño de la muestra, el seguimiento a largo plazo y a haberse realizado en un entorno de atención primaria del mundo real.

La conclusión fue que la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares de 45% se logró mediante la toma de la medicación antihipertensiva antes de acostarse. Además se observó mejora de la función renal y los niveles de colesterol (lipoproteínas de baja densidad y lipoproteínas de alta densidad). Este estudio es consistente con hallazgos previos que investigaron la administración de agentes antihipertensivos a la hora de acostarse.

Hay pruebas considerables de que varias enfermedades cardiovasculares, como el infarto agudo de miocardio, la muerte súbita, la isquemia silente, la embolia pulmonar y el ictus no se distribuyen al azar, sino que ocurren con periodicidad cronobiológica.

Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes comunes pueden ser responsables de desencadenar estos eventos cardiovasculares, como ya fue mencionado, con fases que se correlacionan positivamente con el momento del exceso en los eventos cardiovasculares.

Existen estrechas relaciones entre los ritmos de la presión arterial y los patrones temporales de los eventos cardiovasculares.

La presión arterial alcanza valores máximos por la mañana, además de haber un pico secundario al final de la tarde o al principio de la noche. Se describe un patrón de aumento gradual de la presión arterial antes de despertar, especialmente común en personas más jóvenes, y otro patrón con elevación de la presión arterial con la actividad física inicial, más característica en los adultos de edad avanzada.

La frecuencia cardiaca muestra un pico matutino en su ritmo circadiano. El nivel de noradrenalina plasmática y la actividad de la renina plasmática se elevan por la mañana; ambas hormonas tienen potencial para inducir vasoconstricción coronaria. También se describe un ritmo circadiano en el tono basal vascular en relación con el aumento de la actividad vasoconstrictora simpática por la mañana. Además, el patrón circadiano de secreción plasmática de cortisol, caracterizado por un brusco aumento matutino, puede contribuir a incrementar la sensibilidad de los vasos arteriales a los estímulos vasoconstrictores.

Otro mecanismo dependiente del ritmo circadiano es el que se refiere al desequilibrio matutino entre la coagulación y la fibrinólisis. El aumento de los niveles de fibrinógeno, la viscosidad plasmática y el hematocrito y la capacidad de agregación plaquetaria se correlacionan con actividad fibrinolítica endógena reducida, lo que podría favorecer eventos trombóticos.

Sobre la base de la evidencia fisiopatológica descrita, podemos pensar que los mecanismos de defensa contra la enfermedad son incapaces de brindar el mismo grado de protección en todo momento del día. Esto generaría momentos de mayor vulnerabilidad, en particular en las horas de la mañana a través de las cuales los múltiples factores de riesgo pueden desencadenar eventos vasculares.

Cuando todos los mecanismos fisiológicos de defensa se encuentran alineados en esos momentos de vulnerabilidad, el riesgo de eventos adversos se vuelve extremadamente alto, incluso en presencia de estímulos ambientales menores que generalmente son inofensivos.

Este concepto de crono riesgo está bien documentado para la mayoría de las enfermedades cardiovasculares agudas. Un punto de interés es la posible influencia sobre los ritmos cronobiológicos y el resultado de los eventos cardiovasculares. Solo se dispone de una cantidad limitada de datos sobre las implicaciones pronósticas del concepto de crono riesgo.

Por ejemplo, la hora de inicio del infarto agudo de miocardio parece afectar el curso clínico y el resultado en pacientes que mueren por tales eventos. El infarto de miocardio que comienza en la mañana, entre las 6:00 a. m. y el mediodía, se asocia con mayor tamaño del infarto, mientras que el inicio entre el mediodía y las 6:00 a. m. se asocia con riesgo menor de manera estadísticamente significativa de paro circulatorio por arritmias ventriculares.

Además, el ritmo circadiano en el infarto agudo de miocardio afecta la tasa de éxito de la trombólisis; siendo mucho menor la reperfusión en los infartos de inicio matutino en comparación con que se inician en otros momentos del día.

Estos datos son los que han sugerido un abordaje crono terapéutico de las enfermedades cardiovasculares, adaptando la administración de fármacos de acuerdo con los periodos más vulnerables.

Un metanálisis realizado sobre 21 ensayos controlados aleatorizados con 1.993 pacientes portadores de hipertensión arterial primaria mostró que si bien ninguno de los estudios incluidos en el análisis informó sobre medidas de resultado clínicamente relevantes, como mortalidad por todas las causas, morbilidad y morbilidad cardiovascular, no hubo diferencias significativas en los eventos adversos generales y los abandonos de tratamiento debido a eventos adversos entre los regímenes de dosificación vespertinos frente a matutinos.

En términos de eficacia para reducir la presión arterial, los datos sugieren que se logró mejor control de la misma con la dosificación antes de acostarse que con la administración matutina (presión arterial sistólica: -1,71 mm Hg; IC 95%: -2,78 a -0,65; presión arterial diastólica: -1,38 mm Hg; IC 95%: -2,13 a -0,62).

El estudio Hygia Chronotherapy es el primero a gran escala en demostrar que adaptar la administración de fármacos con los periodos más vulnerables reduce eventos cardiovasculares, además de observarse mayor cumplimiento del tratamiento médico en el grupo que recibió la medicación por la noche y ser seguro en cuanto al riesgo de desarrollar hipotensión nocturna (39 pacientes en el grupo matutino y 26 pacientes en el grupo nocturno) o caídas.

Actualmente HYGIA investiga en el ensayo THADEUS cuáles deberían ser los mejores niveles de presión arterial durante el sueño para reducir el riesgo cardiovascular de manera más efectiva.

En cuanto a las limitaciones, se requieren más estudios en diferentes etnias y en pacientes que trabajen por turnos, los cuales fueron excluidos en este estudio.

Lo más importante

  • La hipertensión arterial es la principal causa de mortalidad y morbilidad cardiovascular en todo el mundo.

  • El estudio HYGIA fue un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto, de criterios de valoración enmascarados, que incluyó pacientes con hipertensión distribuidos en dos grupos definidos según el momento de administración del tratamiento (grupo de tratamiento al despertar frente a grupo de tratamiento a la hora de acostarse).

  • El ensayo demostró que la toma de antihipertensivos antes de acostarse redujo de manera estadísticamente significativa la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular.

  • Este cambio en la práctica no implica cambios en los costos.

  • Si bien los resultados pueden parecer demasiado buenos para ser verdad, vale la pena un simple cambio de horario.

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