Me fallaste, corazón

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Dr. Aldo Rodrigo Jiménez Vega; Dr. Alejandro Yared Meraz Muñoz

Conflictos de interés

5 de febrero de 2021

En este contenido

Evolución del paciente

Continuación del caso
Se prescribió furosemida en bolos al doble de la dosis de la que tomaba el paciente. Durante los dos primeros días perdió cuatro kilos de peso y se sintió mejor, la creatinina también mejoró. Al tercero y cuarto días perdió otro kilo, y al quinto los volúmenes urinarios disminuyeron y ya no perdió más peso. Además, el nitrógeno ureico en sangre aumentó y se agregó alcalosis metabólica.
El seguimiento clínico es mucho más importante que el de laboratorios. No es infrecuente toparnos con aumentos en la creatinina y hematocrito cuando estamos tratando estos pacientes. Muchas veces estos incrementos en la creatinina son simplemente por hemoconcentración y no deben tomarse como razón para suspender los diuréticos si el paciente todavía tiene datos de congestión.

Perla
La hemoconcentración (aumento de hematocrito o creatinina sérica) se ha asociado a buenos desenlaces en pacientes con insuficiencia cardiaca.

En este punto es clave descartar diuresis excesiva e hipovolemia, debido a la buena respuesta que tuvo el paciente durante los primeros días. En este punto puede ser apropiado incluso reducir o suspender los diuréticos. Sin embargo, si todavía hay datos de congestión, ya sea clínicos o ultrasonográficos, podemos estar enfrentándonos a resistencia a diuréticos. En este caso es muy importante no retrasar el uso de ultrafiltración como último recurso.

Perla
Evaluación seriada con POCUS es una herramienta muy útil para tomar la decisión si un paciente se beneficia de continuar diuréticos o ultrafiltrado.

Una estrategia poco utilizada, conocida como "hiperdiuresis", consiste en administrar solución salina a 3% más dosis altas de furosemida. De esta forma la solución hipertónica va a aumentar la osmolaridad plasmática de forma súbita, causando un movimiento de agua al espacio intravascular. Posteriormente furosemida permitirá que este volumen extra sea eliminado por los riñones. Esta estrategia es controversial y debe reservarse para pacientes que no respondan a diuréticos, tengan una buena perfusión renal y en quienes no sea posible realizar ultrafiltración.

Perla
En el tratamiento de insuficiencia cardiaca es más importante lograr un balance de sal negativo que un balance hídrico negativo.

El cloro tiene un papel fundamental en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Estos pacientes normalmente se encuentran en un balance negativo de cloro porque se les recomienda dieta baja en sal por el uso crónico de diuréticos. Esto es importante, porque la hipocloremia se ha asociado con resistencia a diuréticos y a desenlaces pobres en pacientes con insuficiencia cardiaca. Incluso este hecho podría explicar por qué la estrategia de hiperdiuresis puede ser efectiva y tiene que ver con la cantidad importante de cloro que se infunde a los pacientes.

Perla
Los diuréticos pueden ser clasificados como ahorradores de cloro (acetazolamida, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, vaptanos), depletores de cloro (diuréticos de asa y tiazidas) o neutros (amilorida, espironolactona).

Perla

https://twitter.com/paomorejon/status/1308922966957264898?s=21

Comentario

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