Me fallaste, corazón

En esta ocasión nos acompañan la Dra. Paola Morejón (@paomorejon) y el Dr. Eduardo Ríos Argaiz (@ArgaizR).

Caso clínico Paciente masculino de 65 años de edad acude a urgencias por historia de disnea progresiva y edema de miembros inferiores, con antecedente de diabetes de tipo 2, hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardiaca (infarto agudo de miocardio 5 años atrás) y enfermedad renal crónica. Fármacos utilizados: metformina, sitagliptina, lisinopril, atorvastatina, metoprolol, furosemida. Ecocardiograma tomado un año antes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo: 40%, disfunción diastólica y estenosis aórtica leve. Desde ocho días antes ha presentado empeoramiento de la disnea, incluso al bañarse; también tiene ortopnea y edema de tobillos que ha progresado. Peso: 100 kg (peso usual: 100 kg); presión arterial: 170/110 mm Hg; frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto; oxigenación: 92%; frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto; pulso yugular (JVP): no quedó claro; soplo paraesternal derecho sistólico sin irradiaciones, y edema periférico con fóvea por debajo de las rodillas. Radiografía de tórax portátil, con cardiomegalia. Resto normal. Estudios de laboratorio pendientes.

Congestión pulmonar e insuficiencia cardiaca

Lo primero que debemos considerar es que el aumento de peso no es característica fundamental de los pacientes con insuficiencia cardiaca. La congestión pulmonar puede presentarse en pacientes aun sin que aumenten de peso. Esto ocurre cuando hay aumento en las presiones de llenado de la aurícula derecha por diversos motivos. Algunas teorías detrás de esto:

1. Redistribución del fluido del espacio intersticial y al espacio intravascular.

2. Movilización de sangre desde lechos venosos de gran capacitancia, como la circulación esplácnica hacia la circulación central.

3. Retención de agua y sal por activación del eje renina-angiotensina-aldosterona y otros mecanismos neurohumorales.

4. Aumento súbito de la poscarga (presión arterial) con desacoplamiento del ventrículo izquierdo, y como consecuencia, edema pulmonar.

Valor de la exploración física

El examen físico en insuficiencia cardiaca (ingurgitación yugular, estertores pulmonares en ambas bases, reflejo hepatoyugular, edema) tiene muy poco rendimiento diagnóstico por su baja sensibilidad. La distinción entre insuficiencia cardiaca derecha o izquierda es artificial, aunque nos puede ayudar a describir la clínica y tener un marco de referenciapara el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

Por ejemplo, una presión del pulso yugular elevada tiene buena correlación con aumento de la presión de llenado de la aurícula izquierda, aunque la vena yugular interna desemboque en la vena cava superior, y esta a su vez en la aurícula derecha. Cada hallazgo en la exploración física suma para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, pero por sí mismo no hay hallazgos patognomónicos de este padecimiento.

Ecografía al pie de la cama (POCUS) en insuficiencia cardiaca

El uso de ecografía al pie de la cama o point of care ultrasound (POCUS), es una herramienta que ha ganado mucha atención en los últimos años en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Principalmente la ecografía pulmonar y venosa. Usuarios más experimentados inclusive podrían realizar ecocardiografía para complementar el abordaje. Algunos hallazgos más útiles:

1. Presencia de líneas B en la ecografía pulmonar.

2. Vena cava pletórica con poca variabilidad respiratoria.

3. Patrones de flujo anormales de las venas hepática, porta e intrarrenal (protocolo VEXUS).

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Citar este artículo: Me fallaste, corazón - Medscape - 5 de feb de 2021.