Infusiones repetidas de ketamina se vincularon a alivio rápido del trastorno por estrés postraumático

Deborah Brauser

Conflictos de interés

28 de enero de 2021

Las infusiones intravenosas repetidas de ketamina proporcionan alivio rápido a pacientes con trastorno por estrés postraumático, señala nueva investigación.[1]

En lo que los investigadores denominan primer estudio aleatorizado controlado de administración repetida de ketamina para tratar el trastorno por estrés postraumático crónico, 30 pacientes recibieron seis infusiones de ketamina o midazolam (utilizado como placebo psicoactivo) durante 2 semanas consecutivas.

Entre el inicio y la semana 2, los que recibieron ketamina mostraron más mejora de manera estadísticamente significativa que quienes recibieron midazolam. Las puntuaciones totales en la Escala para el TEPT Administrada por el Clínico (CAPS-5) en que se evalúan los criterios de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), fueron casi 12 puntos más bajas para el primer grupo que para el segundo en la semana 2, cumpliéndose el criterio principal de valoración del estudio.

Además, se consideró que 67% frente a 20% de los pacientes, respectivamente, respondieron al tratamiento; el tiempo transcurrido hasta la pérdida de la respuesta para el grupo asignado a ketamina fue de 28 días.

Aunque los hallazgos generales eran los esperados, "lo que sorprendió fue lo robusto de los resultados", indicó a Medscape Noticias Médicas la autora principal, Dra. Adriana Feder, profesora asociada de psiquiatría de la Icahn School of Medicine, Mount Sinai, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos.

Dra. Adriana Feder/Fuente: Mount Sinai Health System

También fue un poco sorprendente que en el estudio de solo 30 participantes "pudimos demostrar una diferencia tan clara" entre los dos grupos de tratamiento, indicó la Dra. Feder, también coinventora de patentes emitidas para el uso de ketamina como tratamiento del trastorno por estrés postraumático, y codirectora del Laboratorio Ehrenkranz para el Estudio de la Resiliencia Humana en Mount Sinai.

Los hallazgos fueron publicados el 5 de enero en la versión electrónica de American Journal of Psychiatry.

Necesidad no cubierta

Ketamina es un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato de glutamato, aprobado inicialmente por la Food and Drug Administration de Estados Unidos para uso como anestésico en 1970. También se ha demostrado que es eficaz frente a la depresión resistente a tratamiento.

En Estados Unidos el trastorno por estrés postraumático tiene prevalencia en el curso de la vida de cerca de 6%. "Si bien las diferentes modalidades de psicoterapia centradas en el trauma cuentan con más apoyo empírico, están limitadas por las tasas importantes de falta de respuesta, respuesta parcial y deserción del tratamiento. Asimismo, son escasos los fármacos disponibles para tratar el trastorno por estrés postraumático y su eficacia es insuficiente", añadieron los investigadores.

"Hay verdadera necesidad de nuevas intervenciones terapéuticas que sean eficaces frente al trastorno por estrés postraumático y que también funcionen con rapidez, porque los tratamientos disponibles en la actualidad pueden tardar semanas a meses en surtir efecto sobre el trastorno por estrés postraumático", destacó la Dra. Feder.

Los investigadores realizaron previamente un estudio aleatorizado controlado de "prueba de concepto" de infusiones simples de ketamina para tratar el trastorno por estrés postraumático crónico. Los resultados, publicados en 2014 en JAMA Psychiatry, demostraron reducción importante de los síntomas de trastorno por estrés postraumático 24 horas después de la infusión.

Para el presente estudio, el equipo de investigación quería evaluar si ketamina era viable como tratamiento a más largo plazo.

"Nos alentaron los hallazgos promisorios iniciales" de nuestro estudio previo, indicó la Dra. Feder. "Queríamos realizar el segundo estudio para ver si ketamina realmente funciona frente al trastorno por estrés postraumático; ver si podíamos reproducir la mejora rápida y también analizar si un ciclo de seis infusiones en el curso de dos semanas podía mantener la mejora".

Treinta pacientes (de 18 a 70 años de edad; media de edad: 39 años) con trastorno por estrés postraumático crónico por trauma civil o militar fueron reclutados (media de duración de trastorno por estrés postraumático: 15 años).

El trauma primario más citado fue trauma sexual o abuso sexual (n = 13), seguido de agresión física o abuso (n = 8), ser testigo de un asalto violento o muerte (n = 4), presenciar los ataques del 9/11 (n = 3) y exposición a combate (n = 2).

Durante la fase de tratamiento de 2 semanas, la mitad de los pacientes fue aleatorizada para recibir seis infusiones de hidrocloruro de ketamina a dosis de 0,5 mg/kg (86,7% mujeres; media de puntuación en CAPS-5: 42), mientras que la otra mitad recibió seis infusiones de midazolam a dosis de 0,045 mg/kg (66,7% mujeres; media de puntuación en CAPS-5: 40).

Además del criterio principal de valoración de cambios en la CAPS-5 a las 2 semanas, los criterios secundarios fueron cambios en la puntuación de la Escala de Montgomery-Åsberg para Evaluación de la Depresión (MADRS) y la Revisada (IES-R).

La respuesta al tratamiento se definió como mejora de 30% o más en la CAPS-5. También se utilizó una serie de parámetros para evaluar los efectos adversos potenciales relacionados con el tratamiento.

Segura y eficaz

Los resultados demostraron puntuaciones totales en CAPS-5 más bajas de manera estadísticamente significativa para el grupo tratado con ketamina frente al grupo tratado con midazolam en la semana 1 (diferencia en la puntuación: 8,8 puntos; p = 0,03) y en la semana 2 (diferencia de puntos: 11,88 puntos; p = 0,004).

Los que recibieron ketamina también mostraron mejora en tres de los cuatro grupos de síntomas de trastorno por estrés postraumático en la CAPS-5: evitación (p < 0,0001), estado de ánimo y cogniciones negativas (p = 0,02) e intrusiones (p = 0,03). El cuarto agrupamiento de síntomas, excitación y reactividad, no mostró mejora significativa.

Además, el grupo asignado a ketamina mostró puntuaciones de mejora mayores de manera estadísticamente significativa en la escala MADRS en las semanas 1 y 2.

De los miembros del grupo asignado a ketamina, 10 respondieron al tratamiento a las 2 semanas y del grupo asignado a midazolam, tres respondieron (p = 0,03).

Los análisis secundarios demostraron mejora rápida en quienes respondieron al tratamiento en el grupo asignado a ketamina, con un cambio medio de 26 puntos en la puntuación total en la IES-R entre el inicio y 24 horas después de su primera infusión, y un cambio medio de 13,4 puntos en la puntuación total en MADRS en las últimas 24 horas, mejora de 53% en promedio.

"Una respuesta a las 2 semanas es muy rápida, pero a veces los pacientes mejoran en el primer día", señaló la Dra. Feder.

No se notificaron efectos adversos graves. Aunque se presentaron algunos síntomas disociativos durante las infusiones de ketamina, notificados en los niveles más altos al final de la infusión, estos síntomas se habían resuelto para la siguiente evaluación, realizada 2 horas después de la infusión.

Los efectos adversos notificados con más frecuencia en el grupo asignado a ketamina, en comparación con midazolam después de iniciadas las infusiones, fueron visión borrosa (53% frente a 0%), seguida de mareos (33% frente a 13%), fatiga (33% frente a 87%), cefalea (27% frente a 13%) y náusea o vómito (20% frente a 7%).

"Mejora de gran magnitud"

Los hallazgos generales muestran que en esta población de pacientes "las infusiones intravenosas repetidas de ketamina administradas durante 2 semanas se asociaron con mejora clínicamente significativa y de gran magnitud en los síntomas de trastorno por estrés postraumático", afirmaron los investigadores.

Los resultados "fueron muy satisfactorios. Es alentador también escuchar lo que algunos participantes dirían. Algunos nos dijeron acerca de cómo sus síntomas y sensaciones habían cambiado durante el curso del tratamiento con ketamina, que se sentían más fuertes y más capaces de hacer frente a su trauma y memorias", destacó la Dra. Feder.

Sin embargo, señaló que este no fue un estudio ideado para evaluar específicamente ketamina en el trastorno por estrés postraumático resistente al tratamiento. "Algunos pacientes habían recibido antes múltiples tratamientos que no habían funcionado, mientras que otros no habían recibido ningún tratamiento. La eficacia frente al trastorno por estrés postraumático resistente al tratamiento es una cuestión importante para la investigación futura", puntualizó la Dra. Feder.

Otras áreas que vale la pena explorar en un futuro son la eficacia del tratamiento en pacientes con diferentes tipos de trauma y si los resultados pueden durar más en pacientes que reciben tratamiento con ketamina más psicoterapia, señaló.

"No quiero ignorar el hecho de que los tratamientos disponibles en la actualidad funcionan para diversas personas con trastorno por estrés postraumático crónico. Sin embargo, dado que hay muchas más en quienes los tratamientos no funcionan, o en las que no son suficientemente útiles esos tratamientos, este sin duda es un enfoque muy prometedor que puede añadirse al arsenal del profesional clínico", añadió la especialista.

Comentario respecto a la utilidad clínica

En su comentario para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Gerard Sanacora, Ph. D, profesor de psiquiatría de la Yale University School of Medicine, en New Haven, Estados Unidos, calificó este estudio como "muy sólido y bien diseñado".

Dr. Gerard Sanacora

"Definitivamente apoya lo que hemos visto en el pasado, pero es una información decisiva que habla de la utilidad clínica de este tratamiento frente al trastorno por estrés postraumático", destacó el Dr. Sanacora, quien también es director del Yale Depression Research Program y que no intervino en la investigación actual.

Estuvo de acuerdo con los investigadores en que el trastorno por estrés postraumático por mucho tiempo ha sido un trastorno difícil de tratar.

"Es un campo que tiene gran necesidad no cubierta para opciones de tratamiento. Más allá de eso, a medida que se utilice ketamina más ampliamente habrá mayor demanda para uso extraoficial. Este estudio de hecho proporciona algunos datos indicativos de que puede ser eficaz en esos casos", añadió el Dr. Sanacora.

Aunque advirtió que este fue un estudio pequeño y, por tanto, se necesitará más investigación con una población de pacientes más grande, proporciona fundamento convincente para aprovechar.

"Este estudio brinda datos claros que respaldan un estudio más grande que verdaderamente confirme de forma definitiva la eficacia y tolerabilidad de su uso frente al trastorno por estrés postraumático. No creo que este sea el estudio que proporcione esa evidencia definitiva, pero es un inicio muy sólido y representa un firme apoyo para el inicio de un estudio grande que aborde esto", agregó.

Señaló que aun cuando utiliza el término "optimismo cauto" para estudios previos, tiene "verdadero optimismo" de que ketamina será eficaz para tratar el trastorno por estrés postraumático con base en los resultados de este estudio.

"Todavía necesitamos algunos datos para convencernos bien de esto antes de que podamos hacer cualquier declaración clara de que es eficaz e inocua, pero me siento muy optimista. Creo que los datos son muy sólidos", concluyó.

El estudio fue financiado por Brain and Behavior Research Foundation; Mount Sinai Innovation Partners y Mount Sinai i3 Accelerator; Gerald and Glenda Greenwald; y Ehrenkranz Laboratory for Human Resilience. La Dra. Feder es coinventora de patentes emitidas para el uso de ketamina como tratamiento para el trastorno por estrés postraumático. En el artículo original se incluye una lista de todas las declaraciones de conflictos de intereses de los demás autores del estudio.

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