COMENTARIO

Avances clínicos de 2020 de la American Society of Clinical Oncology

Dr. Henry Gómez Moreno

Conflictos de interés

28 de enero de 2021

En este contenido

Avances en el tratamiento del cáncer

Cirugía

El tratamiento agresivo mejora el control de enfermedades en ciertos Pacientes con cáncer de pulmón en estadio IV

El concepto detrás de la terapia de consolidación local en la enfermedad oligometastásica puede representar un estado intermedio entre la enfermedad localmente avanzada y la enfermedad inequívocamente metastásica. Pequeños ensayos han sugerido que la terapia ablativa (cirugía o radiación estereotáctica) a unos pocos sitios de enfermedad metastásica (terapia de consolidación local) extiende la sobrevida libre de progresión. En 2016 los investigadores publicaron los primeros datos de un estudio aleatorio que examinó este enfoque.

El ensayo se cerró temprano después de demostrar un beneficio de 8 meses en la sobrevida libre de progresión para los pacientes que recibieron terapia de consolidación local, en comparación con la terapia de mantenimiento u observación. En 2019 los investigadores publicaron resultados actualizados del ensayo aleatorizado de fase 2 de 49 pacientes con  cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV con hasta tres sitios metastásicos y enfermedad estable durante 3 meses después de la terapia sistémica de primera línea.

Los pacientes del estudio fueron asignados aleatoriamente a terapia de mantenimiento/observación o terapia de consolidación local (cirugía o radioterapia) y terapia de observación/mantenimiento. Este estudio fue financiado en parte por el National Cancer Institute. La mediana de sobrevida libre de progresión fue más de tres veces mayor para los pacientes sometidos a terapia de consolidación local en comparación con el grupo de mantenimiento/observación: 14,2 meses frente a 4,4 meses. Asimismo, la mediana de sobrevida global se duplicó en el grupo de terapia consolidada local (41,2 meses frente a 17,0 meses). Los hallazgos son importantes porque respaldan la noción de que el estado oligometastásico representa una biología tumoral única que puede tratarse de manera eficaz con terapia local.

La cirugía abierta resulta superior a la cirugía mínimamente invasiva para el cáncer de cuello uterino en etapa temprana

La cirugía mínimamente invasiva se ha adoptado en gran medida para el tratamiento quirúrgico del cáncer de cuello uterino en estadio temprano. Las pautas permiten que la laparotomía (cirugía abierta) o la laparoscopia (cirugía mínimamente invasiva realizada con técnicas convencionales o robóticas) se utilicen para la histerectomía radical en pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio temprano (IA1 a IIA).

Dos estudios importantes mostraron recientemente sobrevida superior para los pacientes que se sometieron a cirugía abierta para tratar el cáncer.

En el ensayo LACC, 23 investigadores informaron una peor sobrevida libre de progresión y sobrevida global con cirugía mínimamente invasiva en un ensayo controlado aleatorio que comparó el enfoque de la histerectomía radical abdominal abierta en más de 600 mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio temprano (IA1, IA2 o IB1). A los 3 años, la sobrevida libre de progresión fue de 91,2% frente a 97,1% y la sobrevida global fue de 93,8% frente a 99,0% con cirugía mínimamente invasiva y cirugía abierta, respectivamente.

Estas diferencias siguieron siendo estadísticamente significativas después de ajustar los factores de pronóstico relevantes. Se informaron hallazgos similares en un segundo estudio basado en datos retrospectivos de National Cancer Database24. La mitad de las más de 2.000 mujeres del conjunto de datos se sometió a histerectomía radical mínimamente invasiva, y el resto cirugía abierta. La tasa de mortalidad a los 4 años fue mayor entre los pacientes tratados con histerectomía radical mínimamente invasiva: 9,1% frente a 5,3%.

Juntos, estos estudios cuestionan si la histerectomía laparoscópica para el cáncer de cuello uterino en estadio temprano debe seguir siendo un estándar de atención. Es necesario realizar más investigaciones para determinar si existe una población de pacientes para la cual este enfoque da como resultado resultados clínicos aceptables.

Radioterapia

La radiación estereotáxica prolonga la sobrevida en pacientes con un número limitado de metástasis Los pacientes con enfermedad oligometastásica y un tumor primario bien controlado pueden ser elegibles para un enfoque de tratamiento curativo.

El ensayo de fase 2 SABR-COMET, publicado en 2019, es uno de los primeros ensayos aleatorizados que compara la radioterapia ablativa estereotáctica con los cuidados paliativos estándar destinados a minimizar los síntomas y prevenir complicaciones. Incluyó a 99 pacientes con 1 a 5 lesiones metastásicas. Los cánceres primarios fueron predominantemente de mama, colorrectal, pulmón o próstata. La sobrevida global en el grupo de radioterapia estereotáctica fue más de un año más, 41 meses, frente a 28 meses en el grupo de atención estándar.

Los eventos adversos con la radioterapia fueron más frecuentes que con la atención estándar. Solo 9% de los 33 pacientes que recibieron atención estándar tuvo un evento adverso de grado 2 o más, en comparación con 29% de los 66 pacientes que recibieron radioterapia. Los eventos adversos más comunes fueron fatiga, dificultad para respirar y dolor.

Los ensayos confirman la radioterapia con cisplatino más como atención estándar para el cáncer de cabeza y cuello con virus del papiloma humano positivo

El carcinoma de células escamosas por virus del papiloma humano positivo tiene muy buen pronóstico cuando se trata con cisplatino y radioterapia; sin embargo, el cisplatino conlleva el riesgo de efectos adversos agudos graves y toxicidad tardía. Como resultado, ha habido un interés sustancial en las estrategias de reducción del tratamiento en el cáncer de cabeza y cuello provocado por el virus del papiloma humano. Los primeros ensayos del fármaco dirigido cetuximab en combinación con radiación sugirieron ventaja tanto en la sobrevida como en la toxicidad de cetuximab.

Después de 2 años de seguimiento en el ensayo De-ESCALaTE de 334 pacientes, pacientes que recibieron cisplatino tuvieron sobrevida global más prolongada, en comparación con los que recibieron cetuximab: 97,5% frente a 89,4%. No hubo diferencias entre los dos grupos de pacientes en términos de eventos adversos graves (grado 3 o mayor) que no duraron mucho y/o fueron crónicos.

El segundo ensayo (805 pacientes), RTOG 1016, mostró resultados similares, con una sobrevida estimada a 5 años de 77,9% en el grupo de cetuximab en comparación con 84,6% del grupo de cisplatino. Las proporciones de toxicidad aguda a moderada y de moderada a grave tardía fueron menores para los que recibieron cisplatino, en comparación con los que recibieron cetuximab. Si bien es sorprendente, los resultados de estos ensayos han definido cisplatino más radioterapia como el estándar de atención en pacientes con carcinoma de células escamosas positivo al virus del papiloma humano.

Comentario

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