COMENTARIO

Avances clínicos de 2020 de la American Society of Clinical Oncology

Dr. Henry Gómez Moreno

Conflictos de interés

28 de enero de 2021

En este contenido

Hemos vivido un año 2020 con pandemia por COVID-19. Sin embargo, en oncología ha existido gran desarrollo de innovación. La Dra. Merry Jennifer Markham publica la opinión de la American Society of Clinical Oncology sobre el progreso sobre la lucha contra el cáncer. Nosotros realizamos un resumen de lo más relevante.[1]

Tratamiento quirúrgico del cáncer

La selección de la American Society of Clinical Oncology de refinamiento del tratamiento quirúrgico del cáncer como el avance del año 2020 reconoce que las terapias sistémicas han colaborado en permitir remodelar el tratamiento quirúrgico, siendo uno de los éxitos más relevantes, en cáncer de páncreas, riñón y próstata.

Las combinaciones neoadyuvantes de inmunoterapias allanan el camino para una cirugía más exitosa y menos invasiva para el melanoma avanzado

Dos estudios el año pasado examinaron la eficacia y seguridad de los tratamientos de inmunoterapia combinados preoperatorios. Estos estudios ya están cambiando la práctica, ayudando a los pacientes con melanoma localmente avanzado a evitar la cirugía en muchos casos. En el ensayo NeoCombi, los investigadores australianos examinaron la combinación de dos fármacos dirigidos molecularmente, dabrafenib y trametinib, administrados antes de la cirugía en pacientes con melanoma en estadio IIIC con la mutación BRAFV600. No solo la mayoría de los 35 pacientes (86%) del ensayo respondió en el momento de la resección, sino que casi la mitad (46%) tuvo respuesta completa.

El tratamiento también facilitó la extirpación quirúrgica del tumor y el tejido circundante en casi la mitad de los pacientes (46%). Generalmente las toxicidades fueron similares a las que ocurren en pacientes tratados con estas terapias para la enfermedad metastásica. Dados los hallazgos, se debe considerar el uso de dabrafenib y trametinib neoadyuvantes en pacientes con melanoma en estadio IIIC con la mutación BRAFV600.

En un segundo ensayo, OpACIN-neo, los investigadores evaluaron un enfoque menos tóxico a la combinación de dos inmunoterapias: ipilimumab y nivolumab, así como varias estrategias de dosificación alternativas. Los pacientes con melanoma en estadio III que aún se podía tratar con cirugía que recibieron 1 mg/kg de ipilimumab y 3 mg/kg de nivolumab cada 3 semanas durante dos ciclos tuvieron tasas altas de respuesta radiológica objetiva y patológica (57% y 77%, respectivamente). Los pacientes experimentaron menos eventos adversos de grado 3/4 en las primeras 12 semanas que la dosis estándar (ipilimumab 3 mg/kg más nivolumab 1 mg kg cada 3 semanas durante cuatro ciclos).

La dosificación neoadyuvante reducida de ipilimumab y nivolumab podría hacer que el tratamiento sea más tolerable, pero aún efectivo. Se esperan resultados a largo plazo para determinar si este enfoque menos tóxico se puede recomendar como estándar de atención.

La terapia dirigida proporciona una alternativa a la cirugía inmediata en el tratamiento del carcinoma de células renales

La opción de cirugía en cáncer renal avanzado ha existido, Sin embargo, los resultados de dos ensayos controlados aleatorios publicados proporcionan evidencia de un enfoque de tratamiento alternativo que podría eliminar la necesidad de cirugía.

El ensayo CARMENA demostró que la terapia sistémica con sunitinib solo era comparable a la nefrectomía citorreductora seguida de sunitinib en pacientes con cáncer renal avanzado metastásico clasificado como riesgo de sobrevida bajo o intermedio. En este ensayo 450 pacientes con cáncer renal avanzado metastásico fueron asignados al azar para recibir nefrectomía seguida de sunitinib o sunitinib solo.

La nefrectomía se realizó dentro de los 28 días de la asignación aleatoria en el grupo de tratamiento adyuvante; sunitinib se inició dentro de los 21 días posteriores a la asignación aleatoria en el grupo de sunitinib solo. Sunitinib solo no fue peor que la cirugía seguida de sunitinib.

La mediana de sobrevida global fue mayor para los pacientes que recibieron solo sunitinib: 18,4 meses, en comparación con 13,9 meses. La mediana de sobrevida global también fue mayor para los pacientes clasificados en riesgo intermedio o bajo con sunitinib solo, en comparación con la cirugía más sunitinib: 23,4 meses frente a 19,0 meses y 13,3 frente a 10,2 meses, respectivamente.

Los eventos adversos de grado 3 o más fueron ligeramente más altos en el grupo de sunitinib solo (42,7%), en comparación con casi un tercio de los pacientes (32%) en el grupo de nefrectomía-sunitinib. Estos incluyeron debilidad física, falta de energía, síndrome mano-pie, anemia y neutropenia.

Resultados del ensayo SURTIME 13 indican que un enfoque de cirugía primero no mejoró la tasa de sobrevida libre de progresión en comparación con el retraso de la citorreducción hasta después del tratamiento con sunitinib para pacientes con cáncer renal avanzado primario de células claras metastásico. Se incluyó un total de 99 pacientes con mediana de seguimiento de más de 3 años. A las 28 semanas la sobrevida libre de progresión fue comparable para los dos brazos (42% a 43%).

Sin embargo, la mediana de sobrevida global fue de 32,4 meses para los que recibieron sunitinib primero y retrasaron la cirugía, en comparación con 15,0 meses para los que acudieron inmediatamente a la cirugía.

Los resultados de un análisis exploratorio sugieren que los pacientes con enfermedad que progresó a pesar del pretratamiento con sunitinib tuvieron peor pronóstico y menos probabilidades de obtener buenos resultados después de la nefrectomía. Ambos estudios destacan el papel positivo del tratamiento sistémico en pacientes con cáncer renal avanzado metastásico.

Los tratamientos iniciales hacen posible la cirugía para más pacientes con cáncer de páncreas

Si bien la resección quirúrgica ofrece la mejor posibilidad de sobrevida para los pacientes con cáncer de páncreas, muchos tienen tumores que son difíciles de extirpar quirúrgicamente por completo. La neoadyuvancia podría remodelar la cirugía.

En un estudio de fase 2 de un solo brazo (se investigaron FOLFIRINOX neoadyuvante más radioterapia en 48 pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático resecable. Después de FOLFIRINOX los pacientes fueron reestadificados. Aquellos con resolución de la afectación vascular recibieron un ciclo corto de radiación de protones con capecitabina. Los pacientes con afectación vascular persistente recibieron radioterapia estándar con fluorouracilo o capecitabina. La cirugía se realizó de 1 a 3 semanas después de un ciclo corto de radioterapia o de 4 a 8 semanas después de un ciclo largo para los pacientes que cumplían con los requisitos para la cirugía.

Entre los 31 pacientes que se sometieron a cirugía, más de dos tercios (67%) tenía márgenes negativos (no se observaron células cancerosas en el examen patológico). La mediana de sobrevida libre de progresión para todos los pacientes del ensayo fue de 14,7 meses y la sobrevida global fue de 37,7 meses. Sin embargo, entre los pacientes que pudieron someterse a resección, la sobrevida libre de progresión mejoró de manera estadísticamente significativa (48,6 meses).

No se había alcanzado la mediana de sobrevida global para este grupo, pero la sobrevida global a los 2 años fue de 72% (en comparación con 56% de todos los pacientes). En 19% de los pacientes se produjeron acontecimientos adversos de grado 3 o superior, siendo diarrea, neutropenia y neuropatía periférica los acontecimientos graves más frecuentes.

Otro estudio exploró losartán al neoadyuvante FOLFIRINOX y la radiación en adultos con cáncer de páncreas localmente avanzado. Debido a que losartán actúa mediando el sistema renina angiotensina aldosterona, los investigadores especularon que la terapia podría ayudar a reducir aún más el tamaño de los tumores pancreáticos, permitiendo que más pacientes se sometan a cirugía. En un estudio de fase 2 de un solo brazo.

Todos los pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado recibieron FOLFIRINOX y losartán, y aquellos con tumores radiográficamente resecables recibieron radioterapia de protones de corta duración y capecitabina. Los pacientes con afectación vascular persistente recibieron radioterapia estándar de larga duración con fluorouracilo o capecitabina.

Este enfoque resultó en que más de la mitad de los pacientes (61%) pasaran a la cirugía y los márgenes quirúrgicos (el tejido que rodea el tumor extirpado) estaban libres de células cancerosas.

La cirugía se realizó de 1 a 3 semanas después de un ciclo corto de radioterapia o de 4 a 8 semanas después de un ciclo largo. En general, la mediana de sobrevida libre de progresión fue de 17,5 meses para los 49 pacientes del estudio y la sobrevida global fue de 31,4 meses. En comparación, entre los 34 pacientes que pudieron someterse a una resección, la sobrevida libre de progresión y la sobrevida global fueron 21,3 y 33,0 meses, respectivamente.

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