La subtalamotomía con ultrasonidos focalizados es eficaz y segura para manifestaciones motoras de enfermedad de Parkinson

Dr. Javier Cotelo

26 de enero de 2021

MADRID, ESP. La subtalamotomía realizada con ultrasonidos focalizados de alta intensidad sobre un hemisferio consiguió mejorar las puntuaciones motoras a los 4 meses, aunque se asoció con algunos eventos adversos, como discinesias y alteraciones del habla y de la marcha, entre otros, indica un ensayo clínico que incluyó un grupo seleccionado de pacientes con enfermedad de Parkinson marcadamente asimétrica.[1]

El HM Centro Integral de Neurociencias AC (HM CINAC), ubicado en el Hospital Universitario HM Puerta del Sur de Móstoles de Madrid, que dirige el Dr. José A. Obeso, ha publicado en The New England Journal of Medicine un ensayo clínico sobre el abordaje terapéutico mínimamente invasivo de las manifestaciones motoras en enfermos de Parkinson, mediante la novedosa técnica de ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU), que obtuvo buenos resultados en cuanto a los objetivos primarios de eficacia y seguridad marcados.

El artículo incluye los resultados sobre 40 pacientes reclutados entre marzo de 2018 y abril de 2019. Se trata de un trabajo español, diseñado y liderado por investigadores de HM CINAC Madrid, con la colaboración del Dr. Jeff Elias, pionero mundial en el tratamiento del temblor esencial con ultrasonidos focalizados de alta intensidad, de la University of Virginia Medical Center en Charlottesville, Estados Unidos, centro donde se incluyeron cuatro de los pacientes.

Dr. Raúl Martínez

El Dr. Raúl Martínez, neurólogo e investigador del HM CINAC y autor principal del artículo, y el Dr. Obeso, se desplazaron al University of Virginia Medical Center durante la inclusión de los pacientes por parte del equipo americano.

La subtalamotomía por ultrasonidos focalizados de alta intensidad es la punta de lanza de un ambicioso proyecto cuyo objetivo es ofrecer al paciente terapias disruptivas e innovadoras para tratar las manifestaciones de enfermedad de Parkinson y, eventualmente, enlentecer o detener la progresión de la neurodegeneración. Este procedimiento sitúa a HM Hospitales como referencia mundial en el campo de los tratamientos con ultrasonidos.

Tecnología innovadora poco invasiva

La técnica de subtalamotomía mediante ultrasonidos focalizados consiste en una termoablación progresiva y controlada debida a la confluencia de ultrasonidos de alta intensidad que atraviesan el cráneo, logrando una ablación focal del núcleo subtalámico en uno de los hemisferios cerebrales.

Esta tecnología es netamente innovadora, ya que no precisa una intervención quirúrgica en términos clásicos, eliminando las complicaciones inherentes a la misma. De este modo se minimiza el riesgo de hemorragias cerebrales y se evitan las infecciones o problemas técnicos con los electrodos. Además se reducen los tiempos de recuperación, la estancia hospitalaria y la complejidad de cuidados que necesita el paciente.

El Dr. Martínez comentó a Medscape en español las ventajas de esta novedosa técnica poco invasiva frente a otros abordajes: "La principal es que no requiere incisión quirúrgica ni apertura del cráneo, como en el caso con la estimulación cerebral profunda. Eso permite evitar todas las complicaciones derivadas de la cirugía, lo que reduce los riesgos del tratamiento y, por otro lado, amplía el abanico de pacientes que pueden beneficiarse, ya que prácticamente no hay contraindicaciones para realizarla".

Ensayo aleatorizado con evidencia clase I de seguridad y eficacia

El objetivo fue demostrar que la subtalamotomía con la técnica de ultrasonidos focalizados de alta intensidad es segura y eficaz en el tratamiento de las manifestaciones motoras de la enfermedad de Parkinson.

Se asignó de forma aleatoria en proporción de 2:1 a pacientes con enfermedad de Parkinson marcadamente asimétrica (índice de asimetría mayor de 1,5) que tenían signos motores no completamente controlados con medicación o que no eran candidatos para cirugía de estimulación cerebral profunda, a someterse a subtalamotomía con ultrasonidos focalizados en el lado opuesto a donde tenían los signos motores principales.

El Dr. Martínez señaló que los pacientes reclutados esencialmente debían tener enfermedad de Parkinson no controlada de manera adecuada con medicación. Era importante que su clínica motora fuera más acentuada en uno de los lados del cuerpo (lo cual suele ser norma en paciente con la enfermedad de Parkinson), ya que el tratamiento se realizó unilateralmente en un hemisferio del cerebro.

La eficacia, observar la diferencia entre los grupos en cuanto a cambios desde el inicio hasta los 4 meses, se evaluó empleando la puntuación motora de la escala unificada de la enfermedad de Parkinson modificada por la Movement Disorder Society (MDS-UPDRS III) para el lado corporal más afectado (rango: 0 a 44; las puntuaciones más altas indican mayor deterioro motor e incluyen subelementos para rigidez, bradicinesia y temblor) en el estado sin medicación.

El ensayo clínico aporta evidencia científica clase I de la seguridad y eficacia de la subtalamotomía con dicha técnica para esa indicación de la enfermedad neurodegenerativa. Los pacientes tratados mejoraron significativamente en los signos cardinales de la enfermedad (temblor, rigidez y bradicinesia), en comparación con el grupo control.

En cuanto al otro objetivo primario de seguridad, es decir, incidencia y gravedad de las complicaciones que ocurrieron durante el procedimiento o que estaban relacionadas con este, de acuerdo con la definición de eventos adversos de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, fue evaluado también tras 4 meses desde la práctica del procedimiento.

Balance beneficio-riesgo favorable en el grupo tratado

De entre los 40 pacientes reclutados, 27 fueron asignados a la subtalamotomía con ultrasonidos focalizados (tratamiento activo) y 13 al grupo control con un procedimiento simulado (administración de energía acústica ultrasónica).

La puntuación media de la escala MDS-UPDRS III para el lado más afectado disminuyó de 19,9 al inicio a 9,9 a los 4 meses en el grupo de tratamiento activo (diferencia de medias: 9,8 puntos; IC 95%: 8,6 a 11,1) y de 18,7 a 17,1 en el grupo de control (diferencia de medias: 1,7 puntos; IC 95%: 0,0 a 3,5); la diferencia entre ambos grupos fue de 8,1 puntos (IC 95%: 6,0 a 10,3; p < 0,001).

Por tanto, el balance beneficio-riesgo de la subtalamotomía por ultrasonidos focalizados de alta intensidad es favorable a la utilización de esta terapia en pacientes con enfermedad de Parkinson cuyas manifestaciones motoras no se controlan adecuadamente con el tratamiento farmacológico.

Eventos adversos y su evolución temporal

Por otro lado, los eventos adversos encontrados en el grupo de tratamiento activo fueron:

  • Discinesias en el estado sin medicación (después de un mínimo de 12 horas de suspensión durante la noche de los fármacos antiparkinsonianos) en 6 pacientes y en el estado con medicación en otros 6, que persistieron en puntuaciones de 3 y 1, respectivamente, a los 4 meses. 

  • Debilidad en el lado tratado en 5 pacientes, que persistió en puntuación de 2 a los 4 meses. 

  • Alteraciones del habla en 15 pacientes, que persistieron con puntuación de 3 a los 4 meses.

  • Debilidad facial en 3 pacientes, que persistió con puntuación de 1 a los 4 meses

  • Alteración de la marcha en 13 de los pacientes, que persistió en grado 2 a los 4 meses.

En 6 pacientes del grupo de tratamiento activo algunos de estos déficits permanecían a los 12 meses.

Por otra parte, hubo síntomas transitorios en ambos grupos, como dolor en la zona de aplicación del haz (59% de los tratados y 62% de los controles), mareo (48% de los tratados y 15% de los controles) o dolor de cabeza (19% de los tratados y 46% de los controles), entre otros.

Se necesitan ensayos a más largo plazo y de mayor tamaño para determinar la función de la subtalamotomía con esta técnica en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, y su efecto en comparación con otros tratamientos disponibles, incluida la estimulación cerebral profunda.

Algunas limitaciones reconocidas

Este estudio reconoce algunas limitaciones, como el pequeño tamaño de la muestra y el reclutamiento de casi todos los pacientes en uno de los dos lugares del ensayo (36 pacientes en uno frente a solo 4 en el otro), hecho que limita la generalización de los resultados, porque se asimila a un ensayo de un solo centro.

Por otro lado, los pacientes y los evaluadores adivinaron correctamente las asignaciones de los grupos de ensayo, lo que elimina el efecto del enmascaramiento.

Además, debido a la falta de un plan preespecificado para el ajuste de los intervalos de confianza de 95% para comparaciones múltiples de resultados secundarios, no se pueden hacer inferencias definitivas a partir de estos datos.

Incógnitas: evolución a largo plazo e intervención bilateral

Dr. Diego Santos

Por otra parte, el Dr. Diego Santos, neurólogo ajeno al estudio y coordinador del grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento de la Sociedad Española de Neurología, valoró para Medscape en español este ensayo: "Creo que es un estudio de gran interés con adecuada metodología. Los datos sugieren que la subtalamotomía ecográfica focalizada puede ser una terapia eficaz para reducir el grado de afectación motora en pacientes con enfermedad de Parkinson asimétrica en su hemicuerpo más afectado. Los eventos adversos persistentes son poco frecuentes, pero los transitorios en relación con el periprocedimiento, muy frecuentes".

Una incógnita radica en saber cuál será la evolución de los pacientes a largo plazo (más de 10 a 15 años), dado que no hay todavía experiencia sobre la evolución a largo plazo de los pacientes por tratarse de un procedimiento relativamente novedoso, añadió el neurólogo.

El Dr. Santos agregó: "Igualmente, y frente a la estimulación cerebral profunda, uno de los inconvenientes es que por el momento se está haciendo unilateral, aunque ya hay casos en los cuales se lleva a cabo una segunda subtalamotomía contralateral a la primera realizada, siendo de gran interés la respuesta y los posibles eventos adversos (en investigación)".

Es cierto que no es invasiva en comparación a la cirugía de la enfermedad de Parkinson y puede ser una alternativa en pacientes con contraindicación para la misma. Como comentario adicional, llama la atención que son pacientes bastante jóvenes, siendo de interés conocer la seguridad en pacientes de más edad que además por edad no serían candidatos a cirugía y presentan más comorbilidades.

Un futuro prometedor con amplios horizontes

Respecto al hecho de dar continuidad a este estudio y cuáles serán los próximos pasos/objetivos, el Dr. Martínez señaló: "Hay dos pasos fundamentales. El primero aplicarlo de manera bilateral para controlar la afectación motora de ambos lados del cuerpo".

"El segundo es intentar cambiar el curso de la enfermedad, enlentecerla, mediante la aplicación del tratamiento en estadios tempranos, es decir, dentro de los 5 primeros años tras el diagnóstico. Tenemos dos ensayos clínicos en marcha para ambos objetivos y hemos incluido ya a varios pacientes con resultados prometedores".

"Finalmente, pero no menos importante, el ultrasonido puede aplicarse para abrir la barrera hematoencefálica, que separa la sangre del cerebro y lo aísla de sustancias que puedan dañarlo. Realizándolo de manera focal y transitoria, como nos permite el ultrasonido, podríamos liberar determinadas moléculas en puntos del cerebro clave en la neurodegeneración con el objetivo de frenarla o incluso revertirla", añadió.

Un amplio abanico de potenciales indicaciones
Otros campos en los cuales se investiga el uso de ultrasonidos focalizados de alta intensidad, son el tratamiento de tumores cerebrales, ictus, epilepsia, cefaleas, etc.
Además, una publicación enumera el estado actual del empleo de ultrasonidos focalizados de alta intensidad en neurología:[2]
Terapia aprobada por la FDA de Estados Unidos para: pacientes con enfermedad de Parkinson y temblor esencial para el tratamiento del temblor resistente a fármacos.
Terapia aprobada en otros países diferentes a Estados Unidos para: uso en pacientes con depresión, dolor neuropático, trastorno obsesivo-compulsivo, enfermedad de Parkinson, temblor esencial y neuralgia del trigémino.
Ensayos clínicos en investigación en pacientes: enfermedad de Parkinson para tratamiento de síntomas diferentes del temblor, demencia (incluyendo enfermedad de Alzheimer), esclerosis lateral amiotrófica, tumores cerebrales y metástasis, depresión, distonía, enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple, dolor neuropático, trastorno obsesivo-compulsivo, neuroma doloroso por amputación, epilepsia, temblor de Holmes, neuralgia del trigémino, daño cerebral traumático.
En fases muy preliminares de investigación (no en pacientes): adicción a sustancias, anorexia nerviosa, malformaciones cerebrales, hidrocefalia, migraña, ictus isquémico y hemorragia cerebral.
Además por otro lado, existe el ultrasonidos focalizado de baja intensidad que mediante esta tecnología produce neuromodulación.

Este proyecto ha sido patrocinado por la Fundación de Investigación HM Hospitales, la Fundación MAPFRE, la Focused Ultrasound Foundation (EE.UU.) e Insightec, compañía que ha desarrollado la tecnología de ultrasonidos focalizados de alta intensidad.

Los doctores Martínez y Santos han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Siga al Dr. Javier Cotelo de Medscape en español en Twitter @Drjavico.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....