El trastorno por juego gana peso como dual y aboca una psiquiatría de precisión por sexo

Dr. Javier Cotelo

27 de enero de 2021

MADRID, ESP. El trastorno por juego puede ser una patología dual, como alteración cerebral y del neurodesarrollo, que desde las perspectivas de la psiquiatría evolutiva incluyen la genética y la impulsividad como endofenotipos, señala estudio de Frontiers in Psychiatry.[1]

El objetivo de esta revisión llevada a cabo por psiquiatras españoles fue contemplar el estado del arte respecto al trastorno por juego para abordarlo desde una perspectiva de trastorno dual, psiquiatría de precisión y neurociencia clínica, en lugar de un enfoque más subjetivo de la sintomatología y presentación clínica.

El estudio también resalta las diferencias biológicas sexuales existentes, lo que abre la puerta para que este trastorno sea abordado desde una psiquiatría de precisión por sexo.

Se incidió en la dificultad de conceptualizar el trastorno por juego como entidad nosológica única, definida solo por el juego.

Los afectados expresan un síndrome complejo con múltiples síntomas mentales y diferentes fenotipos, que se denomina trastorno dual del juego. Esta patología está relacionada con disfunciones neurobiológicas de los sistemas y circuitos cerebrales que también están involucrados en otros trastornos mentales, es decir, trastornos duales.

Según la clasificación de la American Psychiatric Association, el trastorno por juego (anteriormente, juego patológico) es un trastorno mental y desde 2013 se considera adictivo, como los trastornos por uso de sustancias. No obstante, es importante destacar que el trastorno por juego representa la primera adicción conductual reconocida con evidencia empírica para la prevención, diagnóstico y tratamiento.

Abordaje desde una perspectiva transdiagnóstica

La identificación de otros trastornos mentales no debe limitarse a las categorías diagnósticas de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), sino más bien abordarse desde una perspectiva transdiagnóstica, incluidos rasgos de personalidad, como la impulsividad.

Aquí se integran relatos de los mecanismos neurobiológicos que subyacen al trastorno dual del juego desde un punto de vista transdiagnóstico, con hallazgos generales de la neurociencia clínica y la psiquiatría de precisión para describir cómo el juego se convierte en adicción.

Epidemiología del trastorno dual por juego

Los nuevos estudios epidemiológicos que evalúan el trastorno de los juegos de internet también han confirmado la coexistencia de otros trastornos mentales, como ansiedad (92%), depresión (89%), trastorno por déficit de atención/hiperactividad (85%) y fobia social con problemas obsesivo-compulsivos (75%).

La concurrencia del trastorno por juego con el uso de sustancias (tabaco, alcohol o cocaína) está bien establecida, de hecho, hasta 17% y 28% de las personas con este trastorno informan del consumo de drogas ilícitas o alcohol, respectivamente.

Dr. Néstor Szerman

El Dr. Néstor Szerman, uno de los autores del estudio, presidente de la Fundación Patología Dual y especialista del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental Hospital General Universitario Gregorio Marañón, en Madrid, España, comentó a Medscape en español: "El trastorno por juego es un trastorno mental. Como otras enfermedades, nadie elige sufrir estos trastornos. Se elige jugar como se elige beber alcohol, pero nadie elige tener una adicción. Como ocurre con otros trastornos mentales, se acompaña siempre de otras manifestaciones sintomáticas de trastornos mentales".

En el caso de este trastorno, los estudios epidemiológicos en población general, como la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Problemas Relacionados (NESARC), indican que 96% de los casos se acompaña de otros trastornos mentales sin considerar los rasgos o trastornos de personalidad disfuncionales, que son muy relevantes al momento del diagnóstico.[2]

El Dr. Szerman apuntó: "A esta evidencia epidemiológica se le debe sumar la clínica, lo que nos lleva a afirmar que las personas con trastorno por juego expresan un síndrome complejo de múltiples síntomas mentales, lo que se conoce como patología dual. Ignorar su existencia conduce a errores diagnósticos y, sobre todo, a privar al paciente de un tratamiento integral basado en la psiquiatría de precisión".

Psiquiatría evolutiva y trastorno cerebral

Desde la óptica de la psiquiatría evolutiva, los comportamientos adictivos pueden entenderse a partir de la interacción de los circuitos y sistemas cerebrales evolutivos antiguos (para promover la búsqueda de recompensas naturales) y los contextos contemporáneos (donde las drogas potentes y el juego están fácilmente disponibles en nuestra sociedad).

El trastorno dual del juego como trastorno cerebral se reafirma con la neurociencia clínica, que revela que la adicción implica un conjunto de procesos interconectados que afectan diferentes funciones mentales, en lugar de ser un trastorno único o principalmente definido por un comportamiento único, como el uso excesivo e incontrolable de drogas (o juego).

Además, los adictos al juego presentan una sintomatología clínica que se correlaciona con hallazgos neurobiológicos: menor memoria de trabajo y capacidad de toma de decisiones, reducción de la función visual y auditiva, aunados a deterioro de la corteza prefrontal y deficiencia del sistema de recompensa cerebral.

El trastorno por juego se ha correlacionado con cambios en las regiones cerebrales frontal y límbica, similares a las halladas en personas con adicción a la cocaína. También existe creciente evidencia sobre el importante papel de la desregulación del sistema opioide endógeno, el sistema endocannabinoide o el sistema del receptor nicotínico de acetilcolina en la fisiopatología de este trastorno por juego.

En cuanto a la perspectiva del neurodesarrollo sobre el trastorno dual del juego, los cambios cerebrales que subyacen a todos los trastornos mentales comienzan temprano en el desarrollo, causan potencialmente trastornos mentales importantes y dependen de otros factores, incluidos los ambientales. Desde este punto de vista, las adicciones y otros trastornos mentales se pueden considerar trastornos del neurodesarrollo.

Interacción endofenotipo y entorno

Por otro lado, el papel de la genética es fundamental en el desarrollo de los rasgos de la personalidad humana y los trastornos clínicos. Con la identificación de más variantes genéticas relevantes para la adicción y los procesos relacionados, como los trastornos duales, podemos pasar a la prevención y el tratamiento de manera verdaderamente individualizada.

Este hecho ha impulsado la identificación de pasos intermedios, llamados endofenotipos, que son un rasgo biológico confiable para reflejar la función de un sistema biológico discreto y es razonablemente hereditario, y como tal, está más estrechamente relacionado con la raíz de la enfermedad que con el fenotipo clínico amplio.

Los endofenotipos, como los rasgos de personalidad, interactúan dinámicamente con el entorno para determinar en última instancia la vulnerabilidad o resiliencia de un individuo para desarrollar un trastorno dual.

La impulsividad surge de la evidencia clínica como el rasgo de personalidad más importante asociado con el trastorno por juego que influye en la gravedad del trastorno. También puede considerarse como marcador de vulnerabilidad, así las personas impulsivas corren el riesgo de desarrollar adicción al juego y también a los estimulantes, pero es importante señalar que desde la perspectiva de la psiquiatría de precisión, la adicción no puede considerarse sinónimo de impulsividad.

Un ejemplo de trastorno por juego, como automedicación, reflejado en el estudio, se deriva de la relación entre los síntomas premenstruales y la depresión perimenopáusica asociada en las mujeres. La mujer tiene mayor riesgo de comportamientos relacionados con el juego antes y durante la menstruación (en comparación con otras fases del ciclo menstrual), que pueden ser un medio de automedicación para el alto afecto negativo.

Trastorno dual de juego y diferencias sexuales

El trastorno por juego es un trastorno mental y, por tanto, según la comunidad científica, un trastorno del cerebro humano es mucho más prevalente en varones que en mujeres (3/5 a 1), lo que quizá se explica por razones evolutivas. La expresión de este trastorno también difiere sintomáticamente por sexo, dado el dimorfismo sexual del cerebro.

Respecto a la relación de los factores hormonales en este trastorno, el Dr. Szerman señaló que "en mujeres que sufren este trastorno se evidencia que durante el periodo de la ovulación aumentan la frecuencia del juego, el dinero gastado y el consumo de alcohol".

"La explicación se puede inferir desde la perspectiva evolutiva: período en que la hembra busca apareamiento, por lo que se incrementa la impulsividad de estado, aunque la de rasgo podía estar ya presente.

Antiguos mecanismos del cerebro humano, que busca la sobrevida y que persisten en la evolución para manifestarse de otra forma en nuestros tiempos", destacó.

El Dr. Szerman también explicó las diferencias observadas en estos pacientes según sexo; desde esta perspectiva evolutiva, incorporada en la psiquiatría de precisión, hombres y mujeres muestran actitudes y habilidades diferentes, experimentando diferentes emociones en respuesta a estímulos ambientales y sociales, así como a las enfermedades y trastornos mentales.

Por ejemplo, la vulnerabilidad a la depresión, el estrés y el trastorno del espectro autista, es diferente en hombres y mujeres; está relacionada con diferencias genéticas/biológicas y de circuitos cerebrales potencialmente implicados en el dimorfismo sexual del cerebro.

Cerebro social y dimorfismo sexual

El especialista añadió que en este caso "la primera gran diferencia es que la prevalencia e incidencia del trastorno por juego son mucho menores en mujeres. Los comportamientos humanos se pueden entender desde la perspectiva de la psiquiatría evolutiva, que explica que se ha configurado un cerebro social y también el dimorfismo sexual, que sustenta funciones emocionales, cognitivas y conductuales, que dan lugar a diferencias de funcionamiento mental en la salud y en la enfermedad. El trastorno por juego se vincula a la existencia de una personalidad con rasgos de marcada impulsividad, rasgo que en general es mucho mayor en varones".

Los hombres comienzan a jugar antes que las mujeres, suelen preferir formas de juego estratégicas o de acción, o el riesgo de apostar dinero para influir o predecir el resultado, como las apuestas deportivas y las carreras. Sin embargo, las mujeres suelen preferir formas no estratégicas de juego, que implican menor capacidad de decisión, y donde las jugadoras, aunque apuesten dinero, no pueden influir o predecir el resultado, como la lotería, el bingo, etcétera.

Las mujeres con trastorno por juego suelen informar que juegan debido a situaciones de vida estresantes o estados depresivos, mientras que los hombres no suelen asociarlo con cambios emocionales subjetivos, a la vez que presentan mayor impulsividad de rasgo, añadió el Dr. Szerman.

Los comportamientos adictivos fluctúan con el ciclo menstrual

Las diversidad en los circuitos cerebrales, el número de receptores, la unión del receptor y la señalización, junto con las influencias hormonales, pueden explicar las diferencias emocionales y de comportamiento entre hombres y mujeres. Los factores hormonales que afectan el comportamiento de juego de las mujeres son menos conocidos.

Las investigaciones sugieren que algunos comportamientos adictivos (incluido el trastorno de juego) pueden fluctuar durante el ciclo menstrual. De hecho, un estudio reciente encontró que los comportamientos de juego (tiempo dedicado al juego, dinero gastado en juego y la probabilidad de consumir alcohol mientras se juega) se exacerban durante la ovulación.[3]

La mayoría de los estudios acuerda que aproximadamente dos tercios de las personas que sufren trastorno por juego son de sexo masculino. Pero en los últimos años ha comenzado a apreciarse aumento de mujeres afectadas por este trastorno. Por ello resulta apremiante el estudio de las diferencias existentes entre ambos sexos, contextualizándolas en el marco de la patología dual y la psiquiatría de precisión, lo que permitirá profundizar en nuevas formas de tratamiento centradas en las particulares de cada sexo, manteniendo siempre el foco en el paciente como sujeto vulnerable.

Inmersión en la psiquiatría de precisión

En cuanto a los retos para una psiquiatría de precisión en el trastorno por juego el Dr. Szerman señaló: "La medicina de precisión se ha definido como un enfoque emergente para el tratamiento y la prevención que tiene en cuenta la variabilidad genética, el entorno y el estilo de vida de cada persona". Tiene como objetivo predecir la vulnerabilidad individual, lograr un diagnóstico preciso y conseguir el tratamiento más eficiente para cada persona.

Este enfoque "ha conseguido grandes avances, por ejemplo, en el campo de la oncología. La psiquiatría también se incorpora con decisión a estos conocimientos, aunque su llegada a la clínica sea más lenta.

Mientras esperamos la identificación de marcadores genéticos que permitan predecir personas vulnerables, en la actualidad los clínicos pueden diagnosticar, junto al evidente trastorno por juego, endofenotipos, un rasgo biológico que refleja de manera fiable la función de un sistema biológico discreto, heredable, y como tal, más estrechamente relacionado con la causa fundamental del trastorno que el amplio fenotipo clínico de trastorno por juego, en este caso", agregó.

Desde la perspectiva diagnóstica, personas con el endofenotipo de rasgos de impulsividad son más vulnerables. Centrándonos en el tratamiento, tenemos evidencias de que naltrexona, que cuenta con ensayos clínicos controlados con resultados aceptables en el tratamiento de este trastorno (Off-Label), mejora la impulsividad en personas con menor densidad de receptores dopaminérgicos cerebrales (y la empeora en situaciones contrarias, de alta densidad de estos receptores).

Naltrexona también disminuye, y es más efectiva para el consumo de alcohol en individuos con el endofenotipo de deseo por dulces (más que por salados). Este es solo un ejemplo de cómo la psiquiatría personalizada (de precisión), incorporando la patología dual, puede llegar ya a la clínica diaria, añadió el Dr. Szerman.

Noventa y cinco por ciento de otros diagnósticos concomitantes o secuenciales

El Dr. Cristóbal Colón, especialista ajeno al estudio y jefe de Psiquiatría del Hospital Universitario Sanitas La Zarzuela de Madrid, manifestó a Medscape en español: "El juego es una actividad lúdica. Hay juego social, profesional y patológico. A pesar de todo, en personas vulnerables al estrés, por activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal ligado a la hiperactivación del sistema mesolímbico dopaminérgico y con poca resiliencia, el juego deja de ser una actividad lúdica y se convierte en un trastorno mental con características de descontrol de impulsos, actos compulsivos y conductas adictivas, con consecuencias en otras áreas de la vida de la persona: familiar, económica, académica, etcétera".

"El trastorno por juego patológico encaja en tres espectros: obsesivo-adictivo y de control de impulso, por tener tolerancia y abstinencia (trastorno adictivo no relacionado con sustancias) con rasgos patológicos.

Se asocia en 95% de los casos a otros diagnósticos psiquiátricos concomitantes o secuenciales, por ejemplo, trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastorno bipolar, trastornos depresivos, ansiedad social, esquizofrenia y trastorno antisocial; todos con alta vulnerabilidad al estrés".

"Hablamos entonces de una patología dual con expresiones sintomáticas que se interrelacionan como trastorno cerebral (psicopatología neurobiológica)", enfatizó.

En cuanto a si existen suficientes diferencias en respecto a sexo para abordarlo de manera diferente, el Dr. Colón indicó que "el cerebro del varón difiere del cerebro de la mujer en organización y actividad con diferencias innatas (dimorfismo sexual).

Las diferencias hormonales, los factores medioambientales, la epidemiología, neurobiología, clínica, comorbilidad y respuesta al tratamiento impactan y afectan de forma diferente a hombres y mujeres, lo que nos hace plantear una medicina personalizada o una psiquiatría de precisión", concluyó.

El Dr. Szerman declaró que ha recibido honorarios por actividades educativas de Lundbeck, Indivior, Exeltis y Shire. El Dr. Colón ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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