COMENTARIO

Omecamtiv mecarbil: ¿una nueva estrella en la galaxia de la insuficiencia cardiaca?

Dr. Jorge Thierer

Conflictos de interés

22 de enero de 2021

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

En este contenido

Estudio GALACTIC-HF

Este estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, fue diseñado para evaluar eficacia, seguridad y tolerancia de omecamtiv mecarbil en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, ≤ 35%, dentro del año previo, o dentro de los 30 días de haber ocurrido un evento o intervención del que se sospechara que podía haber modificado sensiblemente la misma.[36] Debían encontrarse en clases funcionales II a IV, con tratamiento médico estándar para su insuficiencia cardiaca, y podían estar al momento de la inclusión hospitalizados por insuficiencia cardiaca (al menos 25% de los casos), o ser pacientes ambulatorios, pero con el antecedente de una hospitalización o visita urgente a guardia por insuficiencia cardiaca en el último año.

Se requirió un valor de propéptido natriurético cerebral N-terminal ≥ 400 pg/ml en ritmo sinusal y el triple en aleteo o fibrilación auricular. La tensión arterial sistólica debía hallarse entre 85 y 140 mm Hg, la diastólica debía ser ≤ 90 mm Hg; la frecuencia cardiaca encontrarse entre 50 y 100 latidos por minuto, y el filtrado glomerular ser ≥ 20 ml/min/1,73 m2. Si el paciente estaba hospitalizado no debía haber recibido inotrópicos dentro de los 3 días previos, y diuréticos o vasodilatadores endovenosos dentro de las 12 horas previas. debían estar hospitalizados al momento de la asignación aleatoria.[37]

Los pacientes fueron adjudicados aleatoriamente a 25 mg cada 12 horas del fármaco o placebo, y con el objeto de lograr concentraciones plasmáticas entre 200 y 1.000 ng/ml, se realizaron en las primeras semanas dosajes sanguíneos a fin de titular en forma ciega la dosis, pudiendo llegarse a 50 mg cada 12 horas. El punto final primario fue el tiempo a un punto final combinado: muerte cardiovascular o un evento de insuficiencia cardiaca (consulta urgente y no planeada a guardia u hospitalización por insuficiencia cardiaca), pero al igual que en el estudio PARADIGM, el cálculo de tamaño de la muestra se hizo considerando solo la muerte cardiovascular.

Se estableció que el estudio debería detenerse al alcanzar 1.590 muertes cardiovasculares, lo cual supondría un poder de 90% para detectar reducción de la muerte cardiovascular de 20%, considerando incidencia anual de 10% en el primer año y de 7% en los años subsiguientes.

Entre enero de 2017 y julio de 2019 fueron incluidos 8.232 pacientes, 4.120 en la rama tratamiento activo. Tenían edad media de 64 años, poco más de 21% de sexo femenino; 25,3% estaba hospitalizado al momento de la aleatorización; 53% estaba en clase funcional II, y casi 44% en clase funcional III; 53,6% era de etiología isquémica, 40,2% tenía diabetes y 27,2% fibrilación auricular.

La media de tensión arterial sistólica fue de 116 mm Hg y la de frecuencia cardiaca de 72 latidos por minuto. La media de fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 26,6% y la mediana de propéptido natriurético cerebral N-terminal rondó los 2.000 pg/ml en ambos grupos; 87% de los pacientes estaba medicado con inhibidores o antagonistas del sistema renina-angiotensina o sacubitril/valsartán (entre 19% y 20% específicamente con sacubitril/valsartán), 94,3% con beta-bloqueantes y 77,7% con antialdosterónicos; 2,7% recibía gliflozinas, 14% tenía terapia de resincronización y cerca de 32% un cardiodesfibrilador.

En la semana 12 del estudio, entre los pacientes asignados a omecamtiv mecarbil, 28,9% recibía 25 mg cada 12 horas, 13,6% 37,5 mg cada 12 horas y 47,6% 50 mg cada 12 horas; 9,9% no fue incluido en el análisis por discontinuación, datos perdidos en el seguimiento y otras razones. En un seguimiento mediano de 21,8 meses el punto final primario ocurrió en 37% (24,2% anual) de los pacientes tratados y 39,1% (26,3% anual) del placebo (HR: 0,92; IC 95%: 0,86 a 0,99; p = 0,03). El efecto no difirió en general entre distintos subgrupos analizados.

Hubo tendencia a mejores resultados en ritmo sinusal que en fibrilación o aleteo auricular: HR: 0,86 (IC 95%: 0,79 a 0,94) frente a HR: 1,05 (0,93 a 1,18); y diferencia significativa según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo: HR: 0,84 (IC 95%: 0,77 a 0,92) en aquellos con valor ≤ 28% frente a HR: 1,04 (0,94 a 1,16) en aquellos con valor > 28%.

No hubo diferencia significativa en la incidencia anual de muerte cardiovascular (10,9% frente a 10,8%) o muerte por cualquier causa (14,4% anual en ambas ramas). Tampoco hubo diferencia significativa en el puntaje de calidad de vida, y reducción en el límite de la significación para la incidencia de eventos de insuficiencia cardiaca (18,7% frente a 20,3% anual; HR: 0,93; IC 95%: 0,86 a 1). No hubo diferencias en el cambio de la presión arterial o la evolución de la función renal entre ambos grupos; la frecuencia cardiaca fue ligeramente menor (1,8 latidos por minuto menos a 48 semanas) en el grupo tratado.

Hubo descenso no significativo del propéptido natriurético cerebral N-terminal en ambos grupos; la mediana de propéptido natriurético cerebral N-terminal a 24 semanas fue 10% menor con omecamtiv mecarbil.

La troponina I en la semana 24 fue apenas de 0,004 ng/ml mayor en la rama tratada; la incidencia de eventos isquémicos en general (inferior a 5%) y de infarto agudo de miocardio en particular (en el orden de 3%) fue similar en ambas ramas. Tampoco fue diferente la incidencia de taquiarritmia ventricular.

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