Una sola inyección de denosumab, a menudo utilizado para tratar la osteoporosis, puede reducir la necesidad de reintervención quirúrgica en pacientes con osteólisis sintomática después de artroplastia total de cadera, señala un nuevo estudio de prueba de concepto.
El aflojamiento aséptico es resultado de la osteólisis inducida por el desgaste de la cadera protésica y es un factor importante que contribuye a la necesidad de reintervención quirúrgica en muchas partes del mundo.
"El único tratamiento establecido para la osteólisis relacionada con la prótesis después del reemplazo de cadera es la reintervención quirúrgica, que conlleva morbimortalidad superior a la del reemplazo primario de la cadera", señalaron Mohit M. Mahatma, maestro en investigación, de la University of Sheffield, en Reino Unido, y sus colaboradores, en su artículo publicado el 11 de enero en la versión electrónica de The Lancet Rheumatology.[1]
La reintervención quirúrgica conlleva más riesgo de infección y otras complicaciones y es mucho más costosa que una operación de primera vez, añadieron.
"Los resultados de este estudio clínico de prueba de concepto indican que denosumab es eficaz para reducir la actividad de resorción ósea en el tejido de la lesión osteolítica y es bien tolerado dentro de las limitaciones de la dosis única que aquí se utiliza", concluyeron.
En su comentario sobre los hallazgos, la Dra. Antonia Chen, profesora asociada de cirugía ortopédica de la Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos, resaltó que se necesitan más estudios que evalúen la eficacia de esta estrategia para reducir la necesidad de reintervención quirúrgica de la cadera.
No obstante, "lamentablemente la osteólisis sigue siendo un problema con el que tenemos que lidiar y no contamos con ninguna otra forma de prevenirla. De manera que es un buen inicio… aunque definitivamente se necesitan más estudios", comentó a Medscape Noticias Médicas la Dra. Chen.
En un editorial adjunto, el Dr. Hannu Aro del hospital de la Turku University, en Turku, Finlandia, estuvo de acuerdo:[2] "Sin duda, el estudio es un avance, pero representa solo el primer paso en el desarrollo del tratamiento farmacológico dirigido a lentificar, prevenir o incluso revertir el proceso de osteólisis periprotésica inducida por el uso".
Estudio unicéntrico pequeño
En el estudio unicéntrico, aleatorizado, controlado, de fase 2, se incluyeron 22 pacientes que previamente se habían sometido a reemplazo de cadera en los hospitales académicos de Sheffield y fueron programados para reintervención quirúrgica debido a osteólisis sintomática. Fueron aleatorizados a una sola inyección subcutánea de denosumab a dosis de 60 mg o placebo en su segunda consulta hospitalaria.
"El criterio principal de valoración fue la diferencia intergrupal en el número de osteoclastos por milímetro de membrana osteolítica en la interfaz membrana osteolítica-hueso en la semana 8", señalaron los autores.
En este momento de evaluación se encontró 83% menos osteoclastos en la interfaz en el grupo asignado a denosumab que en el asignado a placebo: una mediana de 0,05 por milímetro en el grupo asignado a tratamiento, en comparación con 0,30 por mm en el grupo asignado a placebo (p = 0,011).
Los criterios secundarios de valoración histológica también mejoraron significativamente a favor del grupo asignado a denosumab, en comparación con placebo (tabla 1).
Tabla 1. Criterios secundarios de valoración con denosumab frente a placebo después de 8 semanas
| Criterio de valoración histológico |
Denosumab |
Placebo |
Diferencia frente aplacebo |
Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Longitud de la superficie con osteoclastos |
0,14% |
1,04% |
87% más corta |
0,0089 |
| Longitud de superficie horadada |
0,22% |
0,78% |
72% más corta |
0,015 |
| Longitud de superficie con osteoblastos |
0,05% |
0,53% |
91% más corta |
0,015 |
| Número de osteoblastos |
0,04 por mm |
0,41 por mm |
90% menos |
0,017 |
¿Potencial para prevenir la mitad de todas las reintervenciones de la cadera?
Los pacientes que recibieron denosumab también demostraron descenso agudo de los marcadores séricos y urinarios de resorción ósea tras la administración del fármaco, alcanzando un nadir en la semana 4, que se mantuvo hasta la reintervención quirúrgica en la semana 8.
En contraste, "no se observó ningún cambio en estos marcadores en el grupo asignado a placebo (p < 0,003 para todos los biomarcadores)", señalaron los investigadores. Las tasas de efectos adversos fueron equivalentes en los dos grupos asignados a tratamiento.
Como explicaron los autores, la osteólisis ocurre después del reemplazo de la cadera, cuando se desgastan las partículas de plástico de la prótesis, desencadenando una reacción inmunitaria que ataca los huesos alrededor del implante y ocasiona el aflojamiento de la articulación.
"Resulta muy claro de nuestras biopsias óseas e imágenes óseas que la inyección de denosumab detiene la absorción ósea de las partículas de microplástico de la articulación de reemplazo y, por tanto, podría impedir la resorción de hueso y la necesidad de reintervención quirúrgica", indicó el autor principal, Dr. Mark Wilkinson, Ph. D. cirujano ortopédico consultor honorario de Sheffield Teaching Hospitals, en Sheffield, Reino Unido, en un comunicado de prensa de su institución.
"Este estudio es un avance importante, pues hemos demostrado que ya hay un fármaco disponible y satisfactorio para el tratamiento de la osteoporosis, que tiene el potencial de prevenir hasta la mitad de todas las reintervenciones quirúrgicas de reemplazo que son causadas por osteólisis", añadió.
El Dr. Wilkinson y sus colaboradores señalaron que sus resultados justifican la necesidad de futuros estudios dirigidos a la enfermedad en etapa más temprana que evalúen más a fondo la utilización de denosumab para prevenir o reducir la necesidad de reintervención quirúrgica.
En 2018 el aflojamiento aséptico contribuyó a más de la mitad de todos los procedimientos de reintervención según notificaron al National Joint Registry en Inglaterra y Gales.
Las prótesis de polietileno antiguas son la principal causa
En su comentario adicional sobre el estudio, la Dra. Chen señaló que la osteólisis todavía es un problema que muchos cirujanos ortopédicos deben atender, debido a que las prótesis de polietileno originales no eran muy satisfactorias. Una mejor prótesis desarrollada en el Massachusetts General Hospital, en Boston, Estados Unidos, consta de polietileno de enlace muy cruzado y también se desgasta con el tiempo, pero en mucho menor grado que las prótesis de polietileno más antiguas.
Las prótesis metálicas y de cerámica también pueden producir osteólisis, pero de nuevo, en mucho menor grado que los implantes de polietileno más antiguos.
"Cualquier partícula puede técnicamente causar osteólisis, pero el plástico produce la mayor parte de las partículas", explicó la Dra. Chen. Aunque las tasas de reintervención de la cadera en Estados Unidos son bajas para empezar, el aflojamiento aséptico todavía es uno de los principales motivos de que los pacientes necesiten reintervención quirúrgica aquí, observó.
"Muchos pacientes todavía viven con implantes de plástico antiguos, de manera que persiste la necesidad de algo como esto", resaltó.
Sin embargo, aún hay que resolver muchas dudas en torno a esta nueva estrategia potencial, entre ellas, cuándo es mejor iniciar el tratamiento y cómo tratar a los pacientes con riesgo de osteólisis 20 a 30 años después de que han recibido su implante original.
En su editorial, el Dr. Aro señaló que las consecuencias adversas graves a menudo resultan evidentes 10 a 20 años después de un paciente se ha sometido a su reemplazo de cadera original, potencialmente cuando está menos físicamente apto de lo que estuvo cuando se realizó la operación y, por tanto, con menos capacidad para soportar los rigores de una reintervención quirúrgica difícil.
"En este contexto, el concepto del tratamiento farmacológico no quirúrgico de la osteólisis periprotésica trae nuevas esperanzas para la población cada vez más numerosa de pacientes con artroplastia total de la cadera que desean evitar la reintervención quirúrgica", destacó.
Sin embargo, el Dr. Aro advirtió que la reducción del recambio óseo mediante agentes anti-resorción, como denosumab, se ha asociado con la aparición de fracturas femorales atípicas.
El estudio fue financiado por Amgen. El Dr. Wilkinson ha informado recibir una beca de Amgen. La Dra. Chen ha declarado servir como consultora de Striker y b-One Ortho. El Dr. Aro ha informado recibir una beca a su hospital por parte de Amgen Finland y la Academy of Finland. También ha fungido como miembro de una junta de asesores científicos para Amgen Finland.
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Citar este artículo: ¿Podría un fármaco contra la osteoporosis reducir la necesidad de reintervención de la cadera? - Medscape - 20 de enero de 2021.
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