COMENTARIO

Lo más destacado en pediatría del año 2020

Dr. Jesús Hernández Tiscareño

Conflictos de interés

20 de enero de 2021

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

En esta ocasión se revisan las publicaciones más importantes por su contenido científico y relevancia en la atención del paciente pediátrico durante el año 2020, en que, sin duda la pandemia de la enfermedad por coronavirus ha sido catastrófica en todo el mundo, siendo la población adulta la más afectada. Afortunadamente los niños se han salvado relativamente, sin embargo, las consecuencias del confinamiento y algunas situaciones clínicas observadas han generado alerta sanitaria alrededor del mundo sobre la salud de nuestros niños.

Síndrome inflamatorio multisistémico y COVID-19

A fines de abril de 2020, en Reino Unido los médicos en informaron un grupo de ocho niños previamente sanos que presentaban choque cardiovascular, fiebre e hiperinflamación, que mostraban características similares a la enfermedad de Kawasaki atípica, provocando alerta nacional y describiendo estos casos en una publicación de la revista Lancet, sugiriendo que este cuadro clínico representa un nuevo fenómeno que afecta a niños previamente asintomáticos con infección por SARS-CoV-2 y que se manifiesta como un síndrome hiperinflamatorio con afectación multiorgánica similar al síndrome de choque de la enfermedad de Kawasaki.[1]

El 14 de mayo de 2020 Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos emitió un aviso nacional de salud para informar sobre los casos que cumplen los criterios para el síndrome inflamatorio multisistémico en niños. El 29 de junio, en The New England Journal of Medicine se publica un informe sobre las características clínicas de 186 casos de síndrome inflamatorio multisistémico en Estados Unidos, reportando que la mediana de edad fue de 8,3 años, 115 pacientes (62%) eran hombres, 135 (73%) habían sido previamente sanos.[2]

La afectación de órganos y sistemas incluyó:

  • Sistema gastrointestinal: 171 pacientes (92%).

  • Sistema cardiovascular: 149 (80%).

  • Sistema hematológico: 142 (76%).

  • Sistema mucocutáneo: 137 (74%).

  • Sistema respiratorio: 131 (70%). 

La mediana de duración de la hospitalización fue de 7 días (rango intercuartílico: 4 a 10), 148 pacientes (80%) recibieron cuidados intensivos, 37 (20%) ventilación mecánica, 90 (48%) soporte vasoactivo y 4 (2%) fallecieron. Se documentaron aneurismas de la arteria coronaria (puntuaciones z ≥ 2,5) en 15 pacientes (8%) y se documentaron características similares a la enfermedad de Kawasaki en 74 (40%). 

La mayoría de los pacientes (171 [92%]) tenía elevaciones en al menos cuatro biomarcadores que indican inflamación, concluyendo que el síndrome inflamatorio multisistémico en niños asociado con el SARS-CoV-2 provoca enfermedades graves y potencialmente mortales en niños y adolescentes previamente sanos.

Insuficiencia cardiaca aguda en el síndrome inflamatorio multisistémico en niños

El cuadro clínico de la infección por coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en niños es leve, en comparación con pacientes adultos, y los niños a menudo cursan de forma asintomática, sin embargo, en la revista Circulation en agosto de 2020 se reportó un número inesperadamente grande de niños hospitalizados en unidades de cuidados intensivos por choque cardiogénico o disfunción ventricular izquierda aguda en el contexto de un estado inflamatorio multisistémico de los que dieron positivo para SARS-CoV-2.[3]

En este estudio, Belhadjer y sus colaboradores describen un síndrome complejo en 35 niños ingresados por insuficiencia cardiaca aguda en pacientes febriles, que está temporalmente relacionado con la exposición previa al SARS-CoV-2; la mediana de edad fue de 10 años, ninguno tenía enfermedad cardiaca subyacente.[3]

Las comorbilidades eran limitadas y 17% tenía sobrepeso. Todos los niños presentaron fiebre (> 38,5 °C) y astenia. La mayoría (29 de 35) fue ingresada directamente en la unidad de cuidados intensivos; al ingreso, 80% de los pacientes estaba en choque cardiogénico, requiriendo el uso de fármacos inotrópicos intravenosos. De 35 pacientes, 10 (28%) requirieron asistencia circulatoria mecánica con oxigenación por membrana extracorpórea, que fue destetada y removida con éxito en todos.

El total de pacientes presentó estado inflamatorio grave evidenciado por proteína C reactiva y dímero D elevados.

La interleucina-6 (n = 13) también se elevó. La elevación de troponina I fue constante, pero de leve a moderada. La elevación de propéptido natriurético cerebral N-terminal o péptido natriurético cerebral estuvo presente en todos los niños. La ecocardiografía al ingreso reveló función sistólica ventricular izquierda deprimida, con fracción de eyección < 30% en 10 de 35 pacientes y entre 30% y 50% en 25 de 35 pacientes.

La hipocinesia ventricular izquierda fue global en 31 de 35 pacientes. La mayoría (28 de 35) recibió apoyo inotrópico intravenoso. Dado a la presentación de este tipo de pacientes, las sociedades de cuidados intensivos pediátricos alrededor del mundo emitieron una alerta sobre el aumento en el número de niños que presentan esta afección emergente.[3]

Contagiosidad en niños y COVID-19

Durante la pandemia por coronavirus (COVID-19) parecería que la población infantil no es la más afectada; se le ha considerado principal transmisora del virus, motivo por el cual dentro de las medidas de contención de la epidemia, la Organización Mundial de la Salud sugirió el cierre de escuelas, basada en evidencia y supuestos brotes de influenza, realizando reducción del contacto social entre estudiantes para interrumpir su transmisión, sin embargo, queda la interrogante sobre el papel que desempeñan los niños en la transmisión de COVID-19.

Ante esta pregunta, Posfay Barbe y sus colaboradores publican en agosto un estudio en la revista Pediatrics, llamado COVID-19 in Children and the Dynamics of Infection in Families (COVID-19 en niños y la dinámica de la infección en familias), donde realizaron la descripción de la presentación clínica de los primeros 40 casos pediátricos en Ginebra, Suiza, así como la dinámica de sus grupos familiares, reportando presentación clínica leve o atípica, en más de la mitad de los casos con cefalea y en menor proporción con anosmia y síntomas abdominales.[4]

Lo que llamó la atención de este estudio fue el comportamiento del contagio; en 79% de los hogares se sospechó o confirmó COVID-19 en más de un miembro adulto de la familia antes del inicio de los síntomas en los niños del estudio, lo que reafirma que los niños no son la fuente de infección y que adquieren con mayor frecuencia COVID-19 de los adultos, en lugar de transmitírsela.[3]

En contraparte, en octubre de 2020, en la revista Emerging Infectious Disease de Centers for disease control and prevention de Estados Unidos publica el artículo de Young Joon Park y sus colaboradores, sobre el seguimiento de contactos durante el brote de la enfermedad por coronavirus en Corea del Sur, reportando que durante el estudio se monitorearon 59.073 contactos de 5.706 casos índice COVID-19, encontrando la tasa más alta de contagio en los hogares con un paciente índice de 10 a 19 años de edad, 18,6% (IC 95%: 14,0% a 24,0%) de los contactos tenía COVID-19 y la más baja, de 5,3% (IC 95%: 1,3% a 13,7%) para hogares contactos de niños de 0 a 9 años.[5]

Es decir, las tasas de contagio fueron más altas para los contactos de niños de 10 a 19 años que de adultos. Estos datos reflejan los riesgos de transmisión en este grupo de edad y puede explicar la dinámica de contención de transmisión durante el cierre de las escuelas, mostrando que el patrón de transmisión era similar al de otros virus respiratorios en los niños.

Nuevos lineamientos sobre reanimación cardiopulmonar en pediatría

La American Heart Association ha realizado consensos internacionales sobre resucitación cardiopulmonar con recomendaciones y guías de manejo específicas para niños; el consenso internacional publicado en 2015 menciona que la aplicación correcta del manejo adecuado de las guías ha mostrado mejora de la tasa de sobrevida de 2001 a 2009 al alta hospitalaria en pacientes con paro cardiorrespiratorio de 24% a 39%, respectivamente, y sobrevida en el contexto de paro cardiaco prehospitalario de 3,3% para niños menores de 1 año, 9,1% para niños de 1 a 11 años y 8,9% para adolescentes.[3,4]

Por tanto, la reanimación cardiopulmonar de alta calidad, de acuerdo con las pautas de soporte vital de la American Heart Association, se vincula con retorno exitoso de la circulación espontánea, mejor sobrevida después del alta hospitalaria y buenos resultados neurológicos.

En este año 2020 la American Heart Association ha publicado actualizaciones de las guías de reanimación cardiopulmonar; en general se hacen 491 recomendaciones específicas para el soporte vital en adultos, niños y neonatos, algunas de las cuales incluyen:

La frecuencia de ventilación asistida recomendada se incrementó a 1 ventilación cada 2 a 3 segundos (20 a 30 ventilaciones por minuto) para todas las situaciones de reanimación pediátrica.

  • Se recomienda usar tubos endotraqueales con balón para reducir la fuga de aire y la necesidad de intercambiar tubos en pacientes de cualquier edad que requieran intubación.

  • Ya no se recomienda el uso rutinario de presión cricoidea durante la intubación.

  • Para lograr los mejores resultados en una reanimación se debe administrar adrenalina tan pronto como sea posible, idealmente en un plazo de 5 minutos a partir del inicio del paro cardiaco con ritmo no desfibrilable (asistolia y actividad eléctrica sin pulso).[6]

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