La Organización Panamericana de la Salud impulsa tratamientos estandarizados para controlar la hipertensión arterial en la región

BUENOS AIRES, ARG. Para mejorar los niveles deficientes de control de la hipertensión arterial en las Américas, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) impulsa la iniciativa HEARTS que se basa en la adopción de protocolos estandarizados de tratamientos con un grupo de fármacos que pueden ser aplicados en el primer nivel de atención, en la mayoría de los pacientes con hipertensión.

Lo anterior se dio a conocer durante una sesión del 46° Congreso Argentino de Cardiología (SAC) 2020, que tuvo lugar de forma virtual del 19 al 21 de noviembre.

La iniciativa es una solución innovadora para mejorar la prevención y el manejo de las enfermedades cardiovasculares, responsables de 30% de los fallecimientos, aseguró el Dr. Pedro Orduñez, Ph.D., especialista en medicina interna y doctor en salud pública, asesor regional para la prevención y control de enfermedades cardiovasculares de la OPS.

"Los protocolos estandarizados de tratamiento son un paso esencial para la mejora del control de la hipertensión arterial: estamos abandonando las guías de práctica clínica de 100 - 150 páginas escritas eruditamente para reemplazarlas por un documento de una página, destinado al médico y el equipo de atención primaria", dijo el Dr. Orduñez, líder la iniciativa.

Los esquemas terapéuticos propuestos, basados en los niveles de presión arterial y el riesgo cardiovascular global del paciente, definen fármacos y dosis específicas que se van escalando de manera lineal y sistemática hasta alcanzar el control, destinados al primer nivel de atención.

"Muchos médicos son renuentes a incorporar un protocolo estandarizado y sienten coartada su libertad de decidir qué es lo mejor para cada paciente", comentó a Medscape en español el líder de HEARTS para Argentina, Dr. Andrés Rosende, coordinador de cuidados intensivos cardiovasculares del Hospital de Alta Complejidad El Cruce, en Florencio Varela, Gran Buenos Aires.

"Establecer protocolos, ajustarse a las evidencias, redunda en beneficios para el paciente, lo cual no quita al médico su capacidad, porque este protocolo es para la gran mayoría de pacientes con hipertensión, pero hay algunos pacientes en los cuales por distintas causas (antecedentes de enfermedad coronaria, insuficiencia renal, interacciones con otros tratamientos) se puede elegir otro antihipertensivo o derivar al especialista", añadió.

"Quinientas excusas"

"HEARTS no solo es un proyecto o una buena idea, sino algo que se está consolidando en las Américas", aseguró el Dr. Orduñez, quien informó que se implementa y escala en 371 centros de atención primaria de 12 países, con aproximadamente 400.000 personas bajo tratamiento. Para 2021 se espera sumar al menos dos países más, indicó.

La propuesta tiene varios componentes a nivel de servicios de salud, incluyendo medidas para mejorar la toma de presión arterial de calidad con equipos automáticos validados (hay debilidad de los sistemas regulatorios de los países y el mercado está inundado con todo tipo de tensiómetros, protestó el Dr. Orduñez) y avances en el acceso a datos estandarizados.

Entre sus pilares fundamentales se encuentran los esquemas simplificados y protocolizados para abordar el tratamiento.

Un propósito de los protocolos estandarizados es ayudar a vencer la inercia terapéutica, uno de los principales errores en el manejo de la hipertensión arterial en consultorio. Frente al fracaso del tratamiento "buscamos 500 explicaciones, como decir que el paciente se pone nervioso, y no cambiamos las dosis (ni agregamos otro fármaco). Y el paciente sigue sin tener control", destacó el Dr. Orduñez.

"Hay reticencia a escalar el tratamiento cuando las variables clínicas del paciente nos indican que se deben asociar otros fármacos o incrementar la dosis", coincidió el Dr. Rosende, para quien el foco de la atención no está puesto en el control de la hipertensión arterial, sino en el tratamiento.

"Se diagnostica la presión arterial, el médico da el tratamiento, el paciente lo toma… todos creen que están haciendo su parte, pero la presión arterial no se controla y nadie busca una explicación", lamentó.

El especialista añadió que estandarizar los procesos también es la solución para asegurar buena adherencia al tratamiento, facilitar el acceso a la medicación y disminuir la variabilidad inapropiada de la práctica clínica, "que está muy poco justificada, dado que todos los tratamientos son igualmente eficaces".

El Dr. Rosende citó un estudio de 2003 que analizó 354 ensayos clínicos aleatorizados y concluyó que cinco categorías de fármacos antihipertensivos (tiazidas, beta-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes de canales de calcio y antagonistas de los receptores de la angiotensina-2) producen reducción similar de los registros, con descenso promedio de 9,1 mm Hg de la presión arterial sistólica.^[1]

Para empezar, terapia de combinación

El protocolo terapéutico propuesto por HEARTS para la mayoría de los pacientes con hipertensión utiliza un formulario que no excede los siete fármacos, como describe un artículo en The Journal of Clinical Hypertension.^[2]

"Hay regiones completas que se quedan sin fármacos porque pretendemos tener 20 o 30 para tratar la hipertensión arterial. Pero si tuviéramos un grupo reducido de buena calidad, siempre disponible y asequible, las cosas serían de otra manera", justificó el Dr. Orduñez.

Una vez realizado el diagnóstico, el algoritmo de HEARTS propone arrancar el tratamiento con terapia de combinación en lugar del enfoque antiguo de llevar la monoterapia a máxima dosis antes de indicar la asociación. El Dr. Rosende manifestó a Medscape en español: "Si se sube un fármaco (a dosis baja o media) a dosis alta, se gana 20% de potencia antihipertensiva, pero los efectos adversos se duplican. Si se baja la dosis media a dosis baja, se pierde 20% de eficacia antihipertensiva, pero los efectos adversos bajan a la mitad. Con la asociación, incluso a dosis bajas, los efectos antihipertensivos se suman y los efectos adversos son los que aportan cada fármaco en esa dosis".

También elude la recomendación habitual de empezar con cambios en el estilo de vida antes de indicar medicación, para sumarlos en cambio como un continuum a lo largo del tratamiento. "Nueve de cada diez pacientes van a requerir terapia farmacológica (además de las medidas higiénico-dietarias), por lo que no hay que perder esa oportunidad", indicó el Dr. Rosende.

El cardiólogo explicó que uno de los protocolos estandarizados es el siguiente, basado en la combinación de distintas dosis de telmisartán/amlodipina más el eventual agregado de clortalidona (aunque para Argentina podría usarse la combinación losartán/amlodipina en dosis fija en un comprimido diario):

"Esto va a permitir controlar la presión arterial de la mayoría", aseguró el Dr. Rosende.

La iniciativa también propone potenciar la efectividad del tratamiento antihipertensivo valorando el riesgo cardiovascular global de los pacientes y orientando en qué casos puede ser necesario adicionar aspirina, prescribir estatinas, indicar estudios complementarios o evaluar la interconsulta o derivación. "Esto nos va a permitir mejorar los cuidados con uso eficiente de los recursos", sostuvo.

Otro expositor, el Dr. Marcos Marín, coordinador de la Sección de Hipertensión Arterial del Hospital Italiano de San Justo, en el Gran Buenos Aires, y exdirector del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología, definió como "inadmisible, inaceptable y escandaloso" el bajo control de la hipertensión arterial. Y aseguró que el programa HEARTS es una respuesta que puede ayudar a revertir esa situación, especialmente en 40% de pacientes con hipertensión que están debajo de la línea de pobreza y ni siquiera tienen acceso a los servicios de salud.

Un cuarto panelista, el Dr. Patricio López-Jaramillo, Ph. D., director científico del Instituto de Investigación Masira, de la Facultad de Salud de la Universidad de Santander, en Bucaramanga, Colombia, señaló que los estudios HOPE-3 y HOPE-4 (de los que tomó parte) muestran que la administración de terapia antihipertensiva combinada a dosis fijas reduce 27% los eventos cardiovasculares en pacientes con hipertensión con riesgo moderado; y que el tratamiento estandarizado, con libre acceso y seguimiento en casa, logra controlar la hipertensión arterial en 80% de los pacientes, y disminuir 11,7% el puntaje de riesgo de la escala de Framingham en un año.

"La iniciativa HEARTS, realmente, propone soluciones claras y simples para llegar a todos los sectores de la población, comenzando con el primer nivel de atención", puntualizó una moderadora de la sesión, la Dra. Judith Zilberman, expresidenta de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial.

El Dr. López declaró haber recibido honorarios por investigaciones, exposiciones o consultorías de AstraZeneca, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Sanofi-Aventis, MSD, Menarini, Bayer, Roche, Abbott y Amgen. El Dr. Orduñez es miembro de la Organización Panamericana de la Salud. Los doctores Rosende, Marín y Zilberman han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: La Organización Panamericana de la Salud impulsa tratamientos estandarizados para controlar la hipertensión arterial en la región - Medscape - 11 de enero de 2021.