Probabilidad de reinfección por SARS-CoV-2: ¿qué tanto sabemos?

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

¿Es posible que pacientes que han tenido COVID-19 después de recuperarse presenten reinfecciones? Esta es una de las grandes incógnitas que se han generado ante la preocupación por el informe de varios casos anecdóticos en un principio y ahora con más registros alrededor del mundo. Ante este cuestionamiento, especialistas revisaron la evidencia durante la sesión de "Reinfección de COVID-19" organizada por la Fundación para la Investigación y Educación en Salud Pública, brazo ejecutor del patronato del Instituto Nacional de Salud Pública.

Aunque el número de casos confirmados sugiere que son muy poco frecuentes, en el fondo la pregunta sería si todos los casos de COVID-19 generan inmunidad y cuánto tiempo dura esta después de la enfermedad.

La literatura muestra que otros coronavirus diferentes al SARS-CoV-2, que también producen cuadros infecciosos, no generan inmunidad permanente. Los informes hablan incluso de que a los seis meses en algunos casos se presentan reinfecciones y al año un número importante. Pero con la llegada de las vacunas hay otro cuestionamiento: ¿los pacientes con COVID-19 deben recibir las vacunas para prevenir nuevamente la enfermedad?

De entrada, al entender que en el pasado se han documentado reinfecciones, la probabilidad de que suceda con SARS-CoV-2 no se puede descartar. Con el fin de determinar la ocurrencia de la infección y documentarla de manera más adecuada, el 29 de octubre de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió el documento Orientaciones provisionales para la detección de casos de reinfección por SARS-CoV-2 y define la reinfección como el proceso por el cual una persona se infectó una vez por el coronavirus, dejó de estar infectado y volvió a infectarse en un periodo que varía entre 45 y 90 días posteriores a una prueba negativa. Con este documento se alienta a los estados miembros a recopilar evidencia sobre los casos de reinfección por el SARS-CoV-2, con el fin de contribuir a ampliar el conocimiento de la COVID-19 y, en consecuencia, con su prevención, control y manejo clínico.

Evidencia científica

El Dr. Carlos del Río, presidente del Departamento de Salud Global en la Escuela de Salud Pública de la Emory University, en Atlanta, Estados Unidos, presentó algunos ejemplos. Dijo que la evidencia más clara y reciente para reinfección por coronavirus probablemente es el estudio colaborativo, que demuestra que la protección que nos da la infección previa por coronavirus estacionarios existe, pero es de muy poca duración; el intervalo promedio es de aproximadamente 30 meses, y la reinfección por el mismo coronavirus estacional se producía con frecuencia 12 meses después de la infección.^[1]

En este estudio para detectar reinfecciones se midieron los aumentos de anticuerpos contra la región carboxilo-terminal de la proteína de la nucleocápside, región inmunodominante de la proteína de la cápside estructural de los coronavirus.

Aun así, dijo que definir reinfección para SARS-CoV-2 es más difícil de lo que parece, porque primero podría definirse desde los puntos de vista clínico (dos periodos sintomáticos separados por un tiempo asintomático), serológico (aumento en títulos de anticuerpos) o virológico (dos detecciones distintas separadas por un periodo de no detección, de preferencia con datos de secuenciación genética), lo cual no está al alcance de todos los laboratorios y países. 

Ante estas definiciones se presentan respuestas diferentes que hacen compleja la situación para poder juntar la evidencia y confirmar los casos. Por ejemplo, las respuestas inmunes primaria y secundaria pueden ser distintas, es decir, podemos tener infección inicial o vacunación, tener inmunidad celular o humoral en la respuesta primaria, luego tener reexposición y respuesta influida por el tipo de virus, por factores del hospedero, o por el tiempo que pasó entre una y otra.

Lo único claro es que la memoria inmunológica puede ser del tipo esterilizante (que no ocurra infección), protectora (que reduzca la gravedad o contagio) o inmunidad que aumente la gravedad de la infección, como en el caso del dengue, por ejemplo. Estas son las preocupaciones que existen, por lo que habría que tomar en cuenta que la respuesta inmune es variable, la inmunidad protectora puede ser incompleta y los anticuerpos son un componente de la inmunidad, pero no hay que olvidar a las células T.

El Dr. Del Río aseguró que finalmente la causa más importante de reinfección durante esta pandemia es que no tenemos control sobre ella: "Existen tantos casos, que hacen que la densidad y el número de infecciones primarias sea tan alto que es posible que un número importante de personas con infección parcial se va a infectar, sin este control veremos varios casos de reinfección".

Sobre la inmunidad inducida por vacunación, dijo que los datos mostrados de la vacuna contra COVID-19 de Pfizer/BioNTech publicados en The New England Journal of Medicine demuestran que los resultados en los casos de enfermedad que recibieron placebo y vacuna son significativos.^[2] El estudio se basó en casos confirmados de COVID-19, no en infección asintomática, por lo que no se sabe si la vacunación previene la infección primaria o la transmisión y tampoco se sabe cuánto dura la inmunidad, pues los participantes aún se encuentran en seguimiento.

En cuanto a si es conveniente vacunar a aquellos pacientes con infección previa, el Dr. Del Río compartió algunas reflexiones: 3% de los participantes en el estudio tenía evidencia serológica de infección previa, hubo muy pocos casos de COVID-19 en estos participantes (9 en el grupo de placebo y 10 en el grupo que recibió la vacuna BNT162b2) y la tasa de ataque en el grupo de placebo fue de 1,3% en los participantes con y sin evidencia previa de infección.

"Claramente —si bien la evidencia es limitada— sugiere que existió reinfección y que aquellos con historia previa de infección deben ser vacunados. Hasta el momento este es quizá el mejor dato de que la reinfección es posible, pero poco frecuente, aún así, las personas que ya [presentaron infección por] el virus pueden beneficiarse de la vacunación", agregó.

Por su parte, el Dr. Luis Alfredo Ponce de León Garduño, jefe del Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en la Ciudad de México, México, presentó evidencia que demuestra la baja probabilidad de reinfección basado en una muestra de 133.266 casos confirmados de SARS-CoV-2 en la que solo 243 tuvieron una prueba positiva a más de 45 días después de la primera y en la que el riesgo de infección estimado, contando secuenciación genómica, fue de 0,02%, con tasa de reinfección de 0,36 por 10.000 personas.^[3] Estos resultados sugieren que la infección es muy rara y difícil de catalogar.

El Dr. Ponce de León aseguró que la evaluación de la reinfección debe comprender un análisis más profundo, porque se trata de escenarios clínicos y epidemiológicos diferentes y, por tanto, distintos manejos médicos y medidas de control, particularmente ahora que se va a tener la posibilidad de vacunación. Ante ello, el especialista sugiere revisar con mayor cuidado las redes filogenéticas, pues solo a través de estos métodos de análisis es que podemos ver árboles óptimos que nos van a permitir precisar gran cantidad de cepas, sus cambios consistentes y que hablan de la adaptación al humano.

Reinfección en México

La Dra. Celia Mercedes Alpuche Aranda, directora del Centro de Investigación Sobre Enfermedades Infecciosas del Instituto Nacional de Salud Pública, explicó que en México ya existe un lineamiento sobre la definición operacional de caso probable y confirmado de reinfección por SARS-CoV-2, aunque no tan completo como el de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos o el de la OMS, es actualizado constantemente.

En la versión de diciembre de 2020 se establece como parte de la definición del segundo episodio por COVID-19 la sintomatología después de 45 días y prueba de reacción en cadena de la polimerasa positiva. "Esto se empieza a analizar y se han considerado algunos aspectos administrativos de vigilancia para poder registrar los dos casos, además de dar seguimiento a las reinfecciones", dijo la Dra. Alpuche Aranda.

En el país solo se tiene un caso documentado de reinfección por COVID-19. El caso inició el 5 de junio de 2020 con una primera prueba confirmatoria del 8 de junio (reacción en cadena de la polimerasa), una segunda prueba 10 días después (18 de junio) y una tercera, después de haber quedado asintomático a finales de junio, tras presentar síntomas de COVID-19 nuevamente el 3 de septiembre de 2020.

Para este caso el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) realizó la secuenciación de genoma completo y tanto para la primera como la segunda muestras el árbol filogenético es igual, lo que demuestra que se trataba del mismo virus. Sin embargo, la tercera es diferente, con 13 sustituciones nucleotídicas comparadas con la cepa original, es decir, se cumple con los criterios que indican CDC y la OMS para poder documentar con adecuadas técnicas genómicas una reinfección tanto clínica como epidemiológicamente, además de la secuenciación genética contundente. 

A pesar de que solo existe la documentación de un caso, al Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos le han llegado alrededor de 20 reportes por parte de toda la Red de Laboratorios Estatales de Salud Pública (RNLSP) con probables reinfecciones. Sin embargo, no en todos los casos se cuenta con las dos muestras para hacer comparación y en ocasiones el problema consiste en el periodo, la cantidad o la potencial carga viral que sugiere reinfección.

La especialista concluyó que hay mucho por definir todavía entre reinfección, recaída y excreción viral prolongada, aunque la probabilidad existe y se ha demostrado, todavía no se conoce la frecuencia y en quiénes ocurrirá, por lo que las medidas de protección, como distanciamiento físico, higiene respiratoria y de manos, continúan igual después de una infección probable o confirmada por SARS-CoV-2, además de que la vacunación, aun con una infección confirmada.

Documentar los casos, parte fundamental

El Dr. Ludovic Reveiz Herault, M. Sc., Ph. D., asesor regional del Programa Traducción del Conocimiento en el Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción de Salud de la OPS-OMS, expresó que la colección y almacenamiento de muestras adecuadas de los casos de COVID-19 son puntos clave para la confirmación de la reinfección y solamente a través de la existencia de al menos dos muestras (primaria y secundaria) esta se puede confirmar.

La reinfección puede cursar la misma variedad de síntomas que la primera infección y el número limitado de casos por reinfección notificados hasta ahora muestra diversos grados de evolución clínica que varían desde asintomáticos hasta leves o incluso más graves que la primera infección. Se informaron muertes por reinfección en el segundo episodio en pacientes inmunodeprimidos, pero también en quienes no lo son. "Comprender la gravedad de la reinfección por COVID-19 en comparación con el primer episodio y si hay alguna asociación entre ellas puede orientar las medidas de control".

Por tanto, el punto clave es tener la manera de hacer la identificación inicial de estos casos a través de los sistemas de vigilancia que algunos países como México tienen y que hacen la conexión de información de la primera y segunda infección a través de las pruebas de laboratorio. También pueden llegar a través de los hospitales donde haya sospecha.

En este sentido, el Dr. Ludovic Reveiz Herault sugirió la utilización de la plataforma desarrollada por la OMS para recoger datos clínicos de manera general, para mujeres embarazadas, para síndrome multisistémico inflamatorio y otro para el seguimiento de los pacientes a mediano y largo plazos, lo que incluye aspectos relacionados con la reinfección. "Esta es una herramienta que ya está disponible para cualquier hospital o institución para que puedan incorporar sus datos y registrarse en la plataforma". Cabe recalcar que los datos siguen siendo para el uso de los hospitales y son fundamentales para poder aumentar la evidencia sobre reinfección.

Los doctores Del Río, Ponce de León y la Dra. Alpuche han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Probabilidad de reinfección por SARS-CoV-2: ¿qué tanto sabemos? - Medscape - 7 de enero de 2021.