COMENTARIO

Los cambios más relevantes en los estándares de cuidado para la diabetes de la American Diabetes Association de 2021

Dr. José Gotés Palazuelos

Conflictos de interés

6 de enero de 2021

Como cada año, la American Diabetes Association publica sus Estándares de cuidado para la diabetes.[1] En la versión de 2021 se reflejan algunos cambios relevantes relacionados a la aparición de información durante el transcurso de años anteriores.

Este documento es extenso, con amplia variedad de recomendaciones que intentan recoger la mejor evidencia disponible para que los proveedores de salud que atienden pacientes con diabetes puedan usarlas como una herramienta más para el control adecuado de estas personas.

Cambios en el algoritmo farmacológico para personas con diabetes de tipo 2

Una de las modificaciones más notables de la versión 2021 es la separación de las avenidas de manejo para enfermedad renal por diabetes y la de insuficiencia cardiaca (representado de forma visual en el algoritmo de tratamiento). En este sentido, en la versión de 2020 se mantenía dentro de esta misma vía a las personas con insuficiencia renal y cardiaca, ya que ambas se benefician de tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, por lo que no existía una división.

Hablando de dicha división, en primera instancia el algoritmo actualizado de manejo farmacológico muestra la preferencia en el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 en el contexto de falla renal tomando en cuenta los resultados de los estudios de desenlaces renales como el estudio CREDENCE (con canagliflozina), en donde se observó reducción de 32% para el desarrollo de enfermedad renal terminal.

Estos datos son apoyados por los resultados de los desenlaces renales secundarios del estudio EMPA-REG OUTCOME (con empagliflozina) donde también se muestra beneficio. Además, en la sección del manejo de complicaciones microvasculares en las guías, se delinea con mayor detalle en qué grupo de pacientes con falla renal (tasa de filtrado glomerular igual o mayor a 30 ml/min y albuminuria mayor a 300 mg/g de creatinina) deben usarse tanto inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 como agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón.

En esta versión de los estándares aparece por primera vez una avenida de tratamiento específica para pacientes con diabetes y falla cardiaca, en donde de manera clara se sugiere el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 como fármacos de elección en este contexto, lo cual se apoya por la evidencia de los resultados contundentes de reducción de hospitalización por falla cardiaca tanto en DAPA-HF con dapagliflozina, como en EMPEROR-Reduced con empagliflozina (este último estudio no referido en las guías), en especial para las personas con falla cardiaca con fracción de eyección reducida.

Similar a la porción de la falla renal, se agregan recomendaciones claras sobre el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 en la porción de manejo cardiovascular de las guías para personas con falla cardiaca y diabetes.

Cabe resaltar también que en la versión 2021 de los estándares se agrega una frase importante en el apartado de manejo farmacológico de los pacientes con diabetes y alto o muy alto riesgo cardiovascular o renal. Se comenta que los fármacos con beneficios cardiorrenales como inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 y análogos de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón deben usarse independientemente de la presencia o no de metformina.

Este ha sido un cambio impulsado desde sociedades cardiológicas como la European Society of Cardiology y la European Society of Cardiology. La modificación subraya el reconocimiento de la American Diabetes Association a utilizar de forma temprana fármacos con beneficios cardiorrenales como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 y análogos de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón.

Si bien metformina es un fármaco efectivo, seguro y económico que puede mejorar el control glucémico, debe ser acompañado de los fármacos antes mencionados en el contexto de alto o muy alto riesgo cardiovascular o renal.

La American Diabetes Association añade a su algoritmo de manejo con fármacos inyectables un comentario importante respecto a la revisión de la dosificación de la dosis basal de insulina, en especial para evitar la sobrebasalización, fenómeno de inercia terapéutica que señala la dosis elevada de basal sin lograr las metas de control.

Metas de control glucémico y monitoreo continuo de glucosa

En el documento se pueden observar múltiples ajustes en relación a las recomendaciones relacionadas a control glucémico y monitoreo continuo de glucosa.

Creo relevante mencionar que se ha agregado el valor de tiempo en rango (mayor a 70%) y tiempo debajo de rango (menor a 4%) del monitoreo continuo dentro de las recomendaciones generales de control glucémico. Esto ya se había establecido en las versiones anteriores de las guías dentro de la porción de monitoreo continuo de glucosa, sin embargo, ahora se coloca dentro de las recomendaciones de metas de control glucémico general, lo que por supuesto señala la relevancia que ha ido tomando el monitoreo continuo de glucosa en el seguimiento de muchas personas con diabetes.

Uno de los cambios que creo generará mayor impacto es la actualización de las recomendaciones sobre el monitoreo continuo de glucosa. Esta área que ha ido en constante desarrollo y que múltiples estudios han mostrado el beneficio sobre el control glucémico, disminución de hipoglucemias y complicaciones agudas, así como aumento en satisfacción de la atención en diabetes. En este sentido, la recomendación se amplía para que el monitoreo continuo se use en personas con diabetes e insulinoterapia en múltiples inyecciones, bombas de insulina u otras formas de insulina.

La evidencia que respalda estas recomendaciones es variable, pero me parece un aspecto relevante, ya que se reconoce el beneficio de este monitoreo en el manejo de gran variedad de pacientes, muchos de ellos en esquemas sencillos de insulina. Asimismo, en el apartado de manejo de los adultos mayores con diabetes se agrega la recomendación del uso del monitoreo continuo en personas mayores con diabetes de tipo 1.

En la sección de manejo de adultos mayores con diabetes se han actualizado las recomendaciones de las metas de control glucémico. Se ha marcado que se puede buscar un valor de 7% a 7,5% (en algunos casos menor a eso), en personas con pocas comorbilidades y sin deterioro cognitivo en los que se pueda buscar mayor control glucémico con bajo riesgo de hipoglucemia.

Otros aspectos relevantes

Por último, es importante señalar que este documento menciona la relevancia de los esquemas de vacunación para las personas con diabetes, esto traído a la palestra por la pandemia de COVID-19. Se establece además que una vez se encuentre disponible, la vacuna contra COVID-19 deberá formar parte del manejo de toda persona con diabetes.

Punto de vista

Las recomendaciones de manejo en diabetes se modifican año con año, situación que refleja el desarrollo tecnológico y farmacológico. Uno de los retos más importantes para los proveedores de salud es mantenerse al tanto de estas modificaciones con el propósito de mejorar la atención en diabetes.

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