Hola, soy el Dr. José Gotés, grabando desde México para Medscape en español.
En el último video revisamos algunos aspectos básicos del abordaje diagnóstico del incidentaloma adrenal, recordando que esta es una lesión de las glándulas suprarrenales encontrada de manera no intencionada en un estudio imagenológico hecho por un motivo distinto a una enfermedad adrenal, la estadificación tumoral o el abordaje de síndromes hereditarios.
Como mencionamos, una vez que se han contestado las dos preguntas básicas, es decir, si la lesión es maligna o si hiperproduce hormonas, y en cualquiera de ellas la respuesta ha sido afirmativa, surge la situación de elegir el tratamiento adecuado.
En primera instancia nos referiremos a las lesiones que se consideran sospechosas para malignidad. Estas pueden ser aquellas mayores a 4 cm, aunque si son mayores a 6 cm la sospecha es muy alta. Asimismo, aquellas con comportamiento indeterminado por la tomografía podrían ser susceptibles de procedimiento quirúrgico.
En este último caso se puede evaluar aún más con un estudio complementario, como tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada, con la idea de buscar sitios de metástasis. Una vez concluido el abordaje, el tratamiento de estas lesiones sospechosas, en especial de las lesiones unilaterales, es la adrenalectomía.
En este aspecto, la causa neoplásica más relevante en el contexto quirúrgico es un carcinoma adrenal, por tanto, la cirugía debe ser realizada por cirujanos expertos en el retiro de carcinomas adrenales, considerando que estos pueden dejar siembra en la cavidad abdominal si algo de su contenido se vierte durante el procedimiento, por lo que la cirugía debe llevarse a cabo con los cuidados necesarios para reducir este riesgo.
El procedimiento puede llevarse a cabo por cirugía laparoscópica, aunque el problema con este es que las lesiones mayores a 6 cm podrían ser complicadas de extraer, por lo que en este caso se podría realizar cirugía abierta. Si nos encontramos ante el evento de una lesión metastásica adrenal unilateral, el algoritmo de decisión terapéutica no es diferente a lo que ya comentamos anteriormente.
Nos enfrentamos a una situación diferente en el caso de lesiones que sean productoras de hormonas. Si estamos ante un incidentaloma con secreción autónoma de cortisol franca (definida como valor mayor 5 µg/dl en la prueba de 1 mg con dexametasona) y una persona con dos o más comorbilidades como diabetes, obesidad, hipertensión, osteoporosis o antecedentes de fracturas vertebrales, se debe considerar la posibilidad de resección quirúrgica, dado el riesgo a largo plazo en el contexto cardiovascular o de fracturas.
De decidirse la cirugía, es importante que se tome en cuenta que estos pacientes requieren dosis extras de glucocorticoesteroide en el perioperatorio y también después, por lo que se debe llevar a cabo la sustitución con glucocorticoesteroide tipo hidrocortisona por la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, que lleva a la disminución de la función de la glándula sana.
Caso aparte son las lesiones que se consideran como feocromocitomas, tumores claramente quirúrgicos. En este caso el cuidado perioperatorio es esencial. La recomendación principal es el bloqueo adrenérgico secuencial con la idea de reducir eventos posquirúrgicos relacionados a descarga adrenérgica no controlada. De manera ideal se debe comenzar con el bloqueo alfa usando fármacos como alfa-bloqueantes, prazosina, doxazosina o terazosina. En algunos sitios, donde se encuentre disponible, se puede usar fenoxibenzamina.
Este tratamiento debe mantenerse mínimo 10 - 14 días antes de la cirugía. El beta-bloqueo debe iniciarse aproximadamente 7 días después del alfa-bloqueo, y para ello pueden usarse fármacos como propranolol, metoprolol o atenolol. Si bien no hay estándares en relación a las metas a las que se quiere llevar a un paciente previo a la cirugía, algunos expertos recomiendan que 3 - 5 días antes del procedimiento la presión sistólica sea menor a 130 mm Hg, la diastólica menor a 80 mm Hg, la frecuencia cardiaca menor a 80 latidos por minuto, sin arritmias o cambios en el segmento ST y presencia de episodios de hipotensión postural.
Una vez que el paciente se hospitaliza para operarse, se debe asegurar buena hidratación prequirúrgica para disminuir el riesgo de hipotensión asociada a la disminución súbita de las catecolaminas, que ocurre después de la resección tumoral.
El manejo de las lesiones productoras de aldosterona es más complejo, por lo que será abordado en otro video más adelante.
Esperando que este video sea de utilidad, agradezco su atención. Soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español. Hasta la próxima.
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Citar este artículo: Tratamiento del incidentaloma adrenal - Medscape - 26 de feb de 2021.
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