Estudio ARREST: paro cardiorrespiratorio fuera del ambiente hospitalario ¿la oxigenación por membrana extracorpórea precoz mejora la sobrevida en comparación con las maniobras tradicionales de soporte vital cardiovascular avanzado?
El estudio de Estrategias de reperfusión avanzadas para pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria y fibrilación ventricular refractaria o ARREST, fue un estudio de fase 2, abierto y de asignación aleatoria, llevado a cabo en un centro de Estados Unidos, en el cual se comparó la sobrevida de la terapia de soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS) contra el uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) veno-arterial en pacientes mayores a 18 años que presentaron paro cardiorrespiratorio fuera del ámbito hospitalario y que además tuvieran una taquicardia o fibrilación ventricular refractaria a tres intentos de cardioversión eléctrica. Un tiempo de traslado al departamento de emergencias menor a 30 minutos fue considerado requisito para la inclusión.
Se tomaron como criterios de exclusión pacientes que presentaran heridas traumáticas o penetrantes, quemaduras de alto grado, paro cardiorrespiratorio por sumersión, embarazo, sobredosis de drogas, sangrado activo, cáncer terminal, limitación terapéutica, personas encarceladas o residentes de geriátrico.
En el grupo de ECMO se realizó de manera inmediata un cateterismo coronario (diagnóstico y terapéutico) una vez lograda la canulación del dispositivo. En el grupo de ACLS tradicional se continuó con maniobras de reanimación avanzada al menos durante 15 minutos desde el ingreso a la central de emergencias o 60 minutos desde el aviso al 911. En caso de recuperar pulso, el paciente era trasladado a la sala de hemodinamia para realizar cateterismo izquierdo de emergencia.
El criterio de valoración primario fue la sobrevida hasta lograr el egreso hospitalario. Dentro de los criterios de valoración secundarios se evaluó la sobrevida a los 3 y 6 meses, y el estado neurológico y funcional según score de Rankin. Se realizó el análisis según intención de tratar.
Se reclutó a 30 pacientes de manera consecutiva, con 15 pacientes para cada grupo de tratamiento (un paciente del grupo de ECMO fue retirado por voluntad propia). La edad promedio de la población fue de 59 años, 83% de sexo masculino y 20% con enfermedad coronaria previa.
En cuanto a los resultados del criterio de valoración primario se observó que 6 pacientes de 14 (43%) lograron el egreso hospitalario en el grupo de ECMO contra 1 de 15 (7%) en el grupo de ACLS. Todos los pacientes en el grupo de ECMO estaban vivos a los 3 y 6 meses, mientras que el único sobreviviente del grupo de ACLS murió previo a los 3 meses de seguimiento. La sobrevida acumulada posterior al egreso hospitalario fue superior en el grupo de ECMO con un hazard ratio de 0,16 (IC 95%: 0,06 a 0,41; p < 0,0001).
Muchos pacientes sobrevivientes del grupo de ECMO tenían una clase funcional limitada al egreso hospitalario pero a los 6 meses todos los pacientes recuperaron capacidad funcional y neurológica con un score de Rankin menor a 3. No se logró comparar funcionalidad a los 3 y 6 meses ya que no hubo sobrevivientes en el grupo de ACLS.
El estudio fue discontinuado de manera anticipada por el comité de seguridad dado que el muestreo inicial demostró una superioridad estadísticamente significativa a favor del grupo de ECMO, siendo éticamente controversial continuar la randomización en el contexto de tanta diferencia en un criterio de valoración principal duro como mortalidad.
| Lo más importante El paro cardiorrespiratorio con un ritmo desfibrilable fuera del ambiente hospitalario es una causa prevalente de morbimortalidad a nivel mundial. Incluso aplicando técnicas de reanimación avanzada, el pronóstico de estos pacientes es ominoso.[5] El estudio ARREST es el primer trabajo aleatorizado que evalúa y demuestra la utilidad del ECMO en este grupo de pacientes. A pesar de contar con un número pequeño de pacientes reclutados, el estudio debió discontinuar debido a la gran superioridad estadísticamente significativa demostrada en cuanto a la sobrevida comparada con los protocolos habituales de ACLS. No obstante, cabe destacar que el estudio cuenta con una gran limitante para su aplicabilidad, lo cual a su vez le resta validez externa. La reproducibilidad de los resultados del trabajo se ven atados a requerimientos muy exigentes en cuanto a coordinación intra y extrahospitalaria, disponibilidad y capacidad técnica de manejo de dispositivos avanzados de asistencia cardiopulmonar y equipos médicos especializados en paciente hipercríticos.[6] El principal predictor de supervivencia fue el tiempo transcurrido desde el llamado a la central de emergencias hasta la colocación del ECMO. Los resultados del estudio son alentadores e implican un llamado al intento constante de mejorar la coordinación entre los sistemas de emergencia intra y extrahospitalarios, así como también abren la ventana al uso de dispositivos de soporte vital avanzado en centros que cuentan con la capacidad técnica, material y profesional. |
Yannopoulos D, Bartos J, Raveendran G, Walser E, y cols. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 5 Dic 2020;396(10265):1807-16. PMID: 33197396. Fuente
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Citar este artículo: AFFIRM, ALPHEUS y ARREST - Medscape - 7 de enero de 2021.
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